DupA 与十二指肠溃疡相关性的荟萃分析

张蓓蓓，谭宇佼，解 惠，吕小花

十二指肠溃疡（DU）是十二指肠发生的一种消化性溃疡，幽门螺旋杆菌（H. pylori）感染是最常见的原因[1]。 它可以增加胃中胃酸的分泌，削弱黏液屏障，最终导致溃疡。 然而，尽管幽门螺旋杆菌感染也是引起胃癌的主要原因， 但是两种疾病对H. pylori感染的反应不同。 DU 往往与高酸分泌有关，而胃癌与低酸分泌有关[2-3]。 此外，据报道，只有不到20%的感染者发展为DU[4]。这表明DU 是一种多因素疾病，涉及细菌毒力、宿主遗传易感性和环境因素的相互作用。

到目前为止，与消化性溃疡和胃癌相关的几种H. pylori毒力因子， 包括 cagA、vacA、babA、oipA 和十二指肠溃疡促进基因（DupA）[5-8]。在这些毒力因子中，DupA 是一种相对新颖的毒力因子。 DupA 由位于H. pylori基因组可塑性区域的两个开放阅读框jhp0917 和 jhp0918 组 成 。 更 重 要 的 是 ，DupA 是H. pylori的第一个遗传因素， 与DU 和其他胃十二指肠疾病的易感性相关[8]。 表明DupA 可以被认为是DU 的特异性毒力标记。 迄今为止，许多研究已经比较了DU 与其他胃十二指肠疾病[包括胃炎（GS）、胃溃疡（GU）和胃癌（GC）]之间 DupA 的阳性率[8-13]。 但是，不同研究的结果不一致。因此，本研究根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）标准[14]设计了本次荟萃分析，以评估DupA 与DU 之间的关联。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed （截至2020 年1月）、Embase（1966~2020 年 1 月）和 Web of Science（2003~2020 年1 月）等电子数据库以及相关科学学会会议上发表的摘要、发表文章的参考文献、综述。 检索词：(“dupA”OR “duodenal ulcer promoting gene”)AND(“duodenal ulcer”)。 语言限定于英语和中文。

1.2 纳入标准和质量评估 纳入标准：（1） 对DU与其他胃十二指肠疾病（包括GS、GU 和GC）之间DupA 阳性率进行比较的研究；（2）已发表的病例对照研究；（3）足够的数据计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。排除标准：（1）个案报道、综述等文献类型；（2）研究中未报道DupA 的阳性率。 文献质量评估使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行[15]。偏倚风险评估使用Cochrane Collaboration 工具进行， 主要包括是否随机、是否分配隐匿、结局数据是否完整、是否选择性报告研究结果以及是否存在其他偏倚等5 个方面。

1.3 数据提取 从每项研究中收集了以下数据：第一作者姓名、发表日期和国家，病例和对照组的总数，以及病例和对照中DupA 的比率。

1.4 统计学方法 DU 和其他胃十二指肠疾病（包括GS、GU 和 GC）中 DupA 频率的差异通过计算合并OR值和95%CI分析。 当存在明显异质性（P<0.10，I2>50%）时[16-17]，OR值通过随机效应模型合并[18]；否则，使用固定效应模型[19]。 通过Galbraith 图的方法评估异质性的来源。 Begg 漏斗图和Egger检验分析发表偏倚 （P< 0.05 认为统计学上存在显著发表偏倚）[20]。 所有以上统计分析均使用Stata 13.0 软件进行。

2 结果

2.1 研究特征 经检索文献， 共306 篇潜在相关的文献。 根据纳入标准，共19 篇文献[8-13,21-33]纳入定性分析（图1）。 纳入荟萃分析的研究选择具有极好的评估者间可靠性，基于标题和摘要的Kappa 值为0.89，基于全文的 Kappa 值为 0.91。 Lu 等[8]的研究包括3 项病例对照研究; Argent 等[9]的研究包括四项病例对照研究; Schmidt 等[27]的研究包括两项病例对照研究。 因此，最终的荟萃分析包括25 项病例对照研究（表1）。所有纳入研究的偏倚风险为低风险。见图2。

2.2 荟萃分析 有25 项研究评估了DU 和GS之间 DupA 阳性率的差异（图 3）。DU 组 DupA 的阳性率为 55.2%，GS 组为 42.5%，合并OR（95%CI）为2.02（1.47~2.78）。 有 15 项研究评估了 DU 和 GU 之间 DupA 阳性率的差异 （图 4）。 DU 组 DupA 的阳性率为 51.0%，GU 组为 36.4%，合并OR（95%CI）为 1.82（1.08~3.06）。 有 17 项研究评估了 DU 和 GC之间 DupA 阳性率的差异（图 5）。 DU 组 DupA 的阳性率为 62.0%，GC 组为 38.3%，合并OR（95%CI）为2.66（1.52~4.66）。

图1 文献选择过程的流程

图2 偏倚风险评估结果

表1 纳入荟萃分析文献的特点

（续表 1）

亚组分析根据种族进行。 在亚洲人群亚组中，DU 与 GS（OR=2.55，95%CI=1.65~3.96）、GU（OR=1.96，95%CI=1.05~3.65） 和 GC （OR=3.15，95%CI=1.39~7.14）相比均存在明显差异。 在南美人群亚组，仅DU 与GC 之间的比较显示出明显差异（DU vs.GS：OR=1.27，95%CI=0.86~1.86；DU vs. GU：OR=1.65，95%CI=0.78~3.47；DU vs. GC：OR=2.92，95%CI=1.11~7.71）。 在白种人群亚组中未显示出明显差异 （DU vs. GS：OR=1.30，95%CI=0.71~2.37；DU vs.GU：OR=0.38，95%CI=0.03~4.81；DU vs. GC：OR＝0.96，95%CI＝0.40~2.32）。

2.3 异质性分析 在所有比较中都存在明显异质性 （DU vs. GS：I2=63.0%；DU vs. GU：I2=69.0%；DU vs. GC：I2=77.8%）。 为了阐明异质性的来源，本研究使用了Galbraith 图进行分析。 在DU 和GS 之间的比较中， 两项研究被确定为异质性的主要贡献者。在DU 和GU 之间的比较中， 两项研究被确定为异质性的主要贡献者。 在DU 和GC 之间的比较中，7项研究被确定为异质性的主要贡献者（图6）。 移除相关研究后， 异质性被有效消除 （DU vs.GS：PQ=0.04，I2= 37.0%；DU vs.GU：PQ=0.67，I2=0.0%；DU vs.GC：PQ= 0.18，I2=29.0%）。 另外， 相应的合并OR（95%CI）没有实质性变化（DU vs. GS：OR=1.81，95%CI=1.50~2.20，P＜ 0.01；DU vs. GU：OR=1.69，95%CI=1.24~2.29，P ＜ 0.01；DU 与 GC：OR=2.91，95%CI=2.05~4.11，P＜ 0.01），表明该荟萃分析的结果在统计上是稳定的。

图3 DU 和GS 之间DupA 阳性率比较的森林图

图4 DU 和GU 之间DupA 阳性率比较的森林图

2.4 发表偏倚 漏斗图的形状未显示出任何明显的不对称迹象（图7）。Egger分析也未显示明显发表偏倚：DU vs. GS 的P=0.113，DU vs. GU 的P=0.67，DU vs. GC 的P=0.70。

3 讨论

图5 DU 和GC 之间DupA 阳性率比较的森林图

DU 是十二指肠中发生的一种消化性溃疡，可因H.pylori感染、过度饮酒以及诸如阿司匹林和非甾体抗炎药等药物所致， 而H.pylori感染是最常见的原因。H.pylori感染后，临床结局由宿主因素（免疫状态和宿主酸分泌）[34-35]和细菌因素 （诸如babA2、oipA、cagA 和iceA 等毒力因子）[36]决定。有研究显示DupA是H.pylori一种新的毒力因子， 但其与胃十二指肠疾病的关系尚不清楚。 Lu 等[8]研究首先报道DupA与DU 风险增加和GC 风险降低相关。似乎DupA 可能是DU 特异性毒力标记， 为此DupA 有可能作为DU 预防和治疗的靶点。 但是，随后比较DU 与其他胃十二指肠疾病（包括 GS、GU 和 GC）之间DupA 阳性率的研究结论不一。 在这种情况下，荟萃分析已被广泛用于通过增加样本量来解决这些矛盾[37]。 因此，本研究设计了本荟萃分析。

本研究收集了所有比较DU 与其他胃十二指肠疾病 （包括 GS，GU 和 GC） 之间 DupA 阳性率的结果。 合并数据显示，DU 的DupA 阳性率约为51.0%~62.0%，远高于 GS（42.5%）、GU（36.4%）和 GC（38.3%）的阳性率。 与 GS、GU 和 GC 相比，DupA 可使 DU 的风险分别增加102%、82%和166%。

关于DupA 所编码蛋白质的功能以及DupA 特异性增加DU 风险的原因，可能与白介素（IL）-8 的产生有关。H.pylori诱导的胃部炎性疾病与吞噬细胞特别是嗜中性粒细胞大量募集到胃黏膜有关。IL-8 是一种有效的嗜中性粒细胞趋化因子，在H. pylori感染的发病机理中起着核心作用[38]。 以前的研究还表明，IL-8 基因多态性与DU 风险增加有关[39]。 而且，DU 患者的 IL-8 升高比 GU 或内镜检查的GS 高[40]。 此外，有研究表明DupA 与胃上皮细胞IL-8 产生的增加有关[8]。考虑到 IL-8 对 DupA 的反应不同， 因此有理由认为DupA 与DU 的关联要比GS、GU 和 GC 多。

考虑到DupA 与疾病的相关性存在种族差异，根据种族进行了亚组分析结果表明， 在亚洲亚组中，与 GS、GU 和 GC 相比，DupA 与 DU 的关联性更高。 而在南美亚组中，仅DU 和GC 之间的DupA 阳性率有差异，而在白种人中，DU、GS、GU 和 GC 之间DupA 的阳性率没有差异。 综上，DupA 和 DU 的关系存在地区和种族差异。

异质性是一个潜在的问题，可能会影响结果的解 释 。 在 比 较 DU 和 GS 时 ，Gomes 等 的 研 究 和Abadi 等人的研究被确定为异质性的原因。 在DU和GU 的比较中，Abadi 等人和Kim 等的研究被确定为异质性的贡献者，而在DU 与GC 的比较中，除了 Gomes 等研究、Abadi 等研究、Kim 等研究外，还有4 项研究被确定为异质性的贡献者。 但是，就“贡献者”的独特特征而言，没有可将这些研究与其他研究区分开的重要特征。 总体而言，设计的多样性、样本数量、纳入标准、复杂的种群组成，测试材料的差异和/或未知原因都可能导致异质性。本研究认为两个因素可以解释异质性：第一个因素是每项研究的纳入标准。 大多数研究没有提及DU、GU、GC 和GS 的定义。 此外，一些研究排除了接受H. pylori治疗或在两周或四周内接受NSAIDs、质子泵抑制剂或任何抗生素治疗的患者。 第二个因素是“阳性DupA”的定义。 在大多数研究中，DupA 基因的存在定义为jhp0917（307 bp 的产物）和 jhp0918（276 bp 的产物）的阳性PCR 结果。 但是，在一些研究中，阳性DupA的定义更为复杂（表1）。尽管如此，笔者还是使用随机效应模型来最小化异质性对结果的影响。

图6 Galbraith 图

图7 漏斗图

为了更好地解释结果，应认识到这项荟萃分析存在两个局限性。 首先， 由于DU 是一种多因素疾病， 因此遗传因素和环境因素都会影响DU 的易感性。 但是，由于缺乏原始数据，尚未评估基因与环境的潜在相互作用。 其次，笔者仅搜索了3 个电子数据库，可能会导致一些研究被遗漏。

但是，通过可靠的数据和无偏见的荟萃分析表明，与其他胃十二指肠疾病（包括GS、GU 和GC）相比，DupA 与DU 的关联性更高。 这将是 DU 的有希望的特异性毒力标记，特别是对于亚洲人。