血清铁蛋白及甲状旁腺激素联合检测对初诊急、慢性肾衰竭鉴别诊断的价值

李鎛江，肖友文，董建华，李婷，潘红霞，方梅荣

(四川省乐山市人民医院肾病内科，四川 乐山 614000)

急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是由各种原因引起的肾功能在短期内急性进行性下降及代谢产物和毒物潴留而出现的临床综合征，部分患者因诊治不及时而危及生命或转变为慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)，严重影响着患者的预后[1]。CRF起病隐匿缓慢，在病因、病程、治疗措施等方面和ARF均存在着差异，因此，如何在早期对ARF和CRF进行及时有效的鉴别具有重要意义。目前对于ARF和CRF鉴别诊断的金标准是肾穿刺活检，以及依据病史、肾脏大小、贫血情况进行鉴别诊断。但在临床工作中，许多首次就诊的患者既往没有明确的肾衰竭病史，以及糖尿病肾病、肾淀粉样变等患者，肾脏体积通常不会缩小，甚至部分患者同时合并其它原因所致贫血，增加了鉴别诊断的难度。血清铁蛋白(serum ferritin，SF)作为机体铁的贮存形式，其水平降低和贫血的发生有关。甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)作用于骨骼、肾脏等器官，其水平升高同样和贫血密切相关[2]，而贫血程度在ARF和CRF有所不同，推测SF、PTH可能也存在水平差异。因此，本研究对初诊ARF和初诊CRF患者的住院资料进行回顾性分析，探讨联合检测SF和PTH在其鉴别诊断中的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月—2019年10月于我院肾病内科初诊为ARF患者109例(ARF组)，其中男63例，女46例，年龄15～93岁，平均(56.76±19.97)岁。同时选取同期于我科初诊为CRF患者109例(CRF组)，其中男58例，女51例，年龄22～87岁，平均(59.16±14.18)岁。两组的年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组的肾衰竭病因见表1。

表1 不同病因在ARF组及CRF组患者中的分布情况

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①均符合中华医学会制定的《临床诊疗指南-肾病学分册》中关于ARF和CRF的诊断标准[3]；②初诊ARF患者、初诊CRF患者；③患者SF、PTH、肾功能、电解质资料完整。排除标准：①恶性肿瘤患者；②最近6个月接受过铁剂、钙剂、钙敏感受体激动剂、活性维生素D制剂及类似物治疗的患者；③既往接受过甲状旁腺全切或次全切除术的患者；④合并心、肝、肺等多器官衰竭的患者；⑤CRF急性加重的患者。

1.3 方法 对所有研究对象收集以下外周血指标：SF、PTH、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，SCR)、尿酸(uric acid，UA)、碳酸氢根(HCO3)、钾(K)、钠(Na)、钙(Ca)、磷(P)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)。

2 结果

2.1 两组外周血指标比较 ARF组PTH、Na显著低于CRF组(P<0.001)，ARF组SF、Ca、CRP、Hb显著高于CRF组(P<0.05)，而两组BUN、SCR、UA、HCO3、K、P均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组外周血指标比较

表2(续) 两组外周血指标比较

2.2 多因素Logistic回归分析 将上述表1中具有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归分析，以CRF为因变量(赋值CRF=1，ARF=0)，SF、PTH、Na、Ca、Hb、CRP为自变量(正常参考值：SF 10～291 ng/ml，PTH 15～65 pg/ml，Na 135～145 mmol/L、Ca 2.25～2.75 mmol/L，Hb男120～165 g/L、女110～150 g/L，CRP<8 mg/L，选择进入法，选入变量标准为0.05，剔除变量标准为0.10，结果显示，PTH、SF仍然是鉴别诊断ARF和CRF的独立预测因素(P<0.05)。见表3。

表3 ARF和CRF鉴别诊断的多因素Logistic回归分析

2.3 SF、PTH对ARF和CRF鉴别诊断的价值ROC曲线结果显示，SF、PTH单独检测的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.783、0.830，其中SF的最佳临界值为405.60 ng/ml时鉴别诊断效能最高，对应的敏感度为74.31%，特异度为70.64%；PTH的最佳临界值为154.30 pg/ml时鉴别诊断效能最高，对应的敏感度为75.23%，特异度为82.57%。SF、PTH联合检测的AUC为0.897，对应的敏感度为78.90%，特异度为83.50%。见图1。

图1 SF、PTH鉴别诊断ARF和CRF的ROC曲线

3 讨论

SF作为肿瘤标志物中的一项检测指标，已普遍用于恶性肿瘤的辅助诊断[4]。同时，SF作为一种重要的炎症标志物，在一些炎症疾病中可出现升高[5]。肾衰竭时，机体处于微炎症状态，这和SF有着密不可分的联系[6-7]。本研究通过对ARF组和CRF组的SF水平进行对比分析，发现前者的SF水平高于后者，差异有统计学意义，这和既往研究报道一致[8]。和SF类似，CRP为反应机体炎症及应激状态的敏感指标，本研究结果显示ARF组CRP同样出现升高，差异有统计学意义。分析SF和CRP在两组的差异原因，考虑CRF时，长期的肾功能下降可能使机体已经耐受了这种炎症应激状态，而ARF时，机体可能对这种炎症应激状态反应更为强烈。

PTH属于尿毒症毒素中的多肽类中大分子毒素。CRF时，由于高磷血症、低钙血症、1α-羟化酶缺乏等多种因素，导致PTH的合成、分泌增加，以及肾脏对PTH的清除减少、骨骼对PTH的作用产生抵抗等因素，也是导致PTH升高的重要原因[9]。而ARF患者因为低钙血症、高磷血症以及肾功能减退，也会存在PTH升高，结合本研究的分析数据，同样说明了ARF患者存在不同程度的高磷血症、低钙血症及PTH升高。因此，通过对两组患者进行对比分析，结果显示AFR组的PTH水平低于CRF组，差异有统计学意义，分析差异原因可能和CRF患者肾功能减退及钙磷代谢紊乱的持续时间明显长于ARF患者有关，这和杨银忠等[10]研究报道吻合。此外，本研究对两组患者的电解质情况进行了对比分析，发现ARF组患者血钠水平降低，差异有统计学意义，而CRF组则血钙水平降低，差异有统计学意义，说明电解质紊乱情况在不同类型的肾衰竭可能存在着差异。

胡志娟等[11]分别对30例ARF患者和30例CRF患者分析发现，ARF组的SF水平高于CRF组，ARF组的PTH水平低于CRF组，差异均具有统计学意义；陈阵等[12]对18例ARF患者和30例CRF患者的SF、PTH水平进行对比检测后，同样得出了相同的结论；但上述学者纳入的样本量少，均未分析用于鉴别诊断ARF和CRF的预测因素，以及均未评价SF、PTH单独检测及联合检测对ARF和CRF鉴别诊断的最佳临界值。赵鹃等[13]应用ROC曲线对162例CRF患者和164例其他非CRF患者进行对比研究，发现PTH对鉴别诊断CRF的AUC为0.92，提示PTH具有较高的诊断准确度，能够提高临床诊断效率，但缺乏ARF相关研究结果。本研究分别对109例ARF患者和109例CRF患者分析，发现SF、PTH存在水平差异后，利用Logistic回归进行多因素分析，结果显示SF、PTH可成为ARF和CRF鉴别诊断的独立预测指标，提示在临床诊断工作中应关注这两种指标，这对疾病的鉴别具有重要意义。进一步行ROC曲线以评价SF、PTH对ARF和CRF鉴别诊断的价值，该分析方法通常被用在诊断试验或者诊断效果评价之中，它综合了敏感度和特异度两个维度，通过曲线下面积能直观形象地评价相关指标的诊断价值，曲线下面积越大，诊断效能越高。一般认为AUC在0.5～0.7诊断准确度低，在0.7～0.9时诊断准确度中等以上，在0.9以上时诊断准确度较高[14]。本研究结果显示，SF、PTH的AUC分别为0.783、0.830，说明单独检测已具有中等以上的鉴别诊断准确度，其最佳临界值分别为405.60 ng/ml和154.30 pg/ml时，鉴别诊断效能最佳，此时对应的敏感度分别为74.31%、75.23%，特异度分别为70.64%、82.57%；而二者联合检测时，其AUC为0.897，敏感度为78.90%，特异度为83.50%，虽然未能提高鉴别诊断准确度，但提升了AUC，以及提升了鉴别诊断的敏感度和特异度，说明SF、PTH联合检测在一定程度上提升了鉴别诊断效能，优于单独检测。

近年来，随着研究的进展，已发现N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、中期因子、血幼素、肾损伤分子-1等新型生物标志物可用于ARF的辅助诊断[15]，但难以在基层医院实施，而SF、PTH简单易行，在大部分医院均可检测，这对ARF和CRF的鉴别诊断具有重要的临床价值和参考意义。但由于本研究属于单中心回顾性分析报道，故SF、PTH对ARF和CRF鉴别诊断的最佳临界值可能存在偏倚，今后需纳入更多的样本量及多中心研究，对两种疾病鉴别诊断的最佳临界值行进一步的探讨。