痔上黏膜环切吻合术与传统切除术治疗环状痔患者的效果比较

杨芯，姚敏娟，曾宪明，李高峰

(东莞市企石医院 普外科，广东 东莞 523500)

痔疮可分为内痔、外痔、混合痔。环状痔是一种肛肠科常见疾病类型，随着人们生活习惯的改变以及饮食习惯的巨大变化，环状痔近年来呈现日益上升发展趋势[1]。环状痔患者的主要临床症状表现为瘙痒、疼痛、出血、红肿等[2]。环状痔的发生在很大程度上影响到患者的生活和工作，因此，引起人们的高度重视。目前来看，临床常用手术方法治疗环状痔。传统外剥内扎术虽然能够取得一定治疗效果，但是存在以下几个方面的缺陷：疼痛感强、创面愈合速度慢、肛门部出现水肿状况等。随着微创技术的发展和进步，吻合器痔上黏膜环切吻合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作为一种新型的微创技术被广泛用于环状痔患者的治疗中，与此同时取得较大成果[3]。PPH术具有以下特点：痛苦小，安全且有效，术后恢复速度快。本文将比较不同手术方式(PPH术与传统切除手术)治疗环状痔患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年4月东莞市企石医院收治的100例环状痔患者，按照随机数表法将患者分为对照组和研究组，每组50例。纳入标准：(1)确诊为环状痔；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)妊娠期者、哺乳期者；(3)中途退出本研究者；(4)合并凝血功能障碍者。研究组男28例，女22例，年龄23～49岁，平均(35.78±5.33)岁，病程1～15 a，平均(8.22±4.83)a；疾病程度为Ⅲ度15例、Ⅳ度35例。对照组男27例，女23例，年龄22～51岁，平均(36.11±5.47)岁，病程1～16 a，平均(8.32±5.03)a；疾病程度为Ⅲ度16例、Ⅳ度34例。本研究经东莞市企石医院医学伦理委员会批准(L2018013)。两组患者一般资料(性别、疾病程度、平均年龄以及平均发病时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 接受传统切除手术(开放式外剥内扎术)，具体手术步骤如下。(1)术前进行常规检查，做好灌肠工作；(2)取环状痔患者截石位，进行肛周局部浸润麻醉或椎管内麻醉；(3)四指扩肛5 min，确定痔核具体位置且予以充分暴露；(4)对外痔采取V形切口，放射状切开外痔皮肤，将痔核往外拉，剥离曲张血管及血栓，切除痔核，对内痔使用血管钳夹紧内痔基底部，采用8字缝合结扎方法，彻底去除病变组织，其他痔核处理方法同上；(5)检查有无出现活动性出血情况，填塞创面，加压包扎，完成手术，术后进行对症处理。

1.2.2研究组 接受PPH术治疗，具体手术步骤如下。(1)术前进行常规检查，做好灌肠工作；(2)取环状痔患者截石位，采取腰硬联合麻醉方式，常规消毒术区皮肤；(3)扩肛后置入透明肛管扩张器，再在肛缘3点、6点、9点以及12点处各缝1针固定肛管扩张器，充分显露直肠黏膜；(4)采用距齿状线上方40 mm处进针，在黏膜下潜行水平缝合各1圈，置入34/32号肛肠吻合器，将吻合器中心杆植入荷包缝合线的直肠近端处，收紧缝合线，使用带线器从环形吻合器侧孔引出缝合线，持续牵引结扎线，再收紧环状吻合器调节器；(5)连接和收紧吻合器手柄，对女性患者检查阴道后壁是否被夹到，压榨后击发并保持收紧状态50 s，完成切割吻合，移除吻合器；(6)检查吻合口有无出现活动性出血情况，如果出现出血情况使用8字线缝合止血；(7)术后6 h摄取食物，常规使用抗生素治疗，外用高锰酸钾溶液坐浴，保持肛门清洁和卫生。

1.3 观察指标(1)疼痛程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组患者疼痛程度，评分越高，疼痛越严重。(2)手术治疗效果。环状痔患者创面未出现水肿且局部未出现肿块感为显效；环状痔患者创面出现轻微水肿且局部稍有肿块出现为有效；环状痔患者创面出现严重水肿且局部出现肿块感为无效[4]。(3)手术相关指标(平均手术时间、平均术中出血量)和术后住院时间。(4)并发症(肛门坠胀、出血以及尿潴留等)发生率。

2 结果

2.1 VAS评分两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后第1、4天VAS评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后第1、4天VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前术后VAS评分比较分)

2.2 治疗效果研究组手术治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术治疗效果比较(n，%)

2.3 手术时间、术中出血量和术后住院时间研究组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间 比较

2.4 并发症研究组患者尿潴留1例，并发症发生率为2.0%(1/50)；对照组患者肛门坠胀2例、出血 2例、尿潴留2例，并发症发生率为12.0%(6/50)。研究组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

痔疮在发生和发展过程中会出现环状痔，对于出现环状痔患者，病情普遍较为严重且发病时间长，因此，加大治疗难度[5]。传统切除手术方法治疗环状痔患者时，由于手术及创面愈合时间长，显著增强环状痔患者的临床不适感，与此同时降低预后，极易诱发相关并发症发生[6]。

有研究指出，PPH手术治疗环状痔，治疗总有效率理想，肛缘水肿率与尿潴留发生率更低[7]。也有研究指出，相较于传统手术，PPH手术治疗环状痔，手术治疗有效率更高，并发症发生率更低，术后疼痛评分更低[8]。本研究结果显示，研究组环状痔患者的并发症发生率低于对照组，平均手术时间、术后住院时间短于对照组，平均术中出血量少于对照组，手术治疗效果优于对照组，术后第1、4天VAS评分低于对照组。使用PPH手术方法治疗环状痔患者效果更为显著，整个手术过程只需30 min左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎无疼痛的感觉；由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，最终促使痔核逐渐萎缩[9-10]，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。PPH手术具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点，并促进患者术后的生理功能恢复，这种无痛的微创手术颠覆了传统的肛肠手术理念，大大减少了手术给患者带来的创伤和痛苦。在实施PPH手术时，术中需精确操作，准确缝合荷包位置，因为荷包缝合位置过深极易损伤肠壁肌层，缝合过浅极易撕裂黏膜导致痔核切除吻合不全。除此之外，保证吻合口位于齿状线上方20～30 mm处，因为吻合口位置过低会损伤肛垫继而导致吻合口出血，吻合口位置过高会减弱肛垫上移效果。

综上所述，对环状痔患者采取PPH手术治疗，相比传统手术治疗，效果更为理想，能有效降低相关并发症发生率，缩短手术时间和住院时间，减少患者的术中出血量，值得推广 。