11例儿童炎性肌纤维母细胞瘤临床分析

黄闪，孙红启，刘江华，王利娟，刘炜

(郑州大学附属儿童医院 a.血液肿瘤科;b.郑州市儿童感染与免疫重点实验室，河南 郑州 450018)

炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一种少见的交界性肿瘤，由肌纤维母细胞异常增生引起[1]。2002年WHO定义其为由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成常伴有大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种真性肿瘤，常见于肺、腹膜、肠系膜和头颈部等[2]。因其罕见性及临床表现缺乏特异性，临床易误诊或延误诊断。本研究总结了郑州大学附属儿童医院收治的11例IMT患儿的临床资料，总结该疾病的临床特点、诊断及治疗经验，加深对该疾病的认识，增强临床诊治规范性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2015年1月至2019年1月在郑州大学附属儿童医院确诊为ITM的11例患儿的临床资料。入组标准：(1)术后病理确诊IMT，排除其他纤维母细胞瘤，如上皮样IMT等；(2)临床资料及随访完整；(3)初次在郑州大学附属儿童医院确诊。病例剔除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)外院治疗后复发；(3)自行退出。

1.2 资料收集(1)性别、年龄、发病时的临床表现、发病部位、肿瘤大小；(2)实验室检查结果：血常规、肿瘤标志物[神经元烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)]、血生化检测；(3)彩超、CT检查；(4)免疫组织化学检测结果；(5)治疗和生存情况。

2 结果

2.1 临床表现11例患儿中男4例，女7例，男女比例为0.57∶1。发病年龄为13 d～11岁，中位发病年龄为40.58个月。8例腹部IMT表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、腹部局部包块等症状，3例肺部IMT表现为发热、咳嗽、呼吸困难、局部包块等症状。肿瘤最大直径为2.5～25.0 cm，中位直径为(7.02±1.43)cm。

2.2 实验室检查(1)血常规：11例患儿均接受血常规检查，其中贫血10例(90.90%)，血红蛋白水平67～114 g·L-1，平均85 g·L-1；血小板增高8例(72.72%)，血小板计数(311～1 080)×109L-1，平均622×109L-1。(2)肿瘤标志物：11例患儿均接受肿瘤标志物检测，其中NSE升高5例(45.45%)，NSE水平22.91～46.73 μg·L-1，平均37.06 μg·L-1；AFP升高1例(9.09%)，AFP>1 000 μg·L-1，为13 d新生儿；CEA均在正常范围内。(3)血生化：11例患儿血生化检测结果，其中3例乳酸脱氢酶增高(27.27%)，乳酸脱氢酶水平258.7～392.0 U·L-1，平均340.6 U·L-1。

2.3 影像学检查11例患儿均接受彩超检查，均发现占位性病变，均为单发病灶。其中8例腹部IMT发病部位涉及横结肠、回盲部、十二指肠、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后、小肠；3例肺部IMT均为左肺，1例浸润左胸壁，1例侵犯膈肌。11例中8例行肿瘤相关部位CT平扫和增强扫描，增强CT检查示，实性或囊实性包块均不均匀强化或明显强化，CT值30～180 HU，其肿物内部均存在液性低密度无强化区。1例原发腹膜后的IMT局部浸润明显，累及回盲肠部肠壁、肠系膜及大网膜，病灶边界欠清晰，上至L1椎体水平，下至膀胱后上方，向前延伸至脐部，脐部膨隆，向后达脊柱前方，周围肠管及膀胱上方明显受压，增强扫描后病灶明显不均匀强化，肝右叶下缘(右肾下极外前方)可见多个不规则软组织密度影，增强后动、静脉期强化程度均较正常肝实质高。1例肺部IMT累及胸壁相邻肋骨内陷，左侧肩胛骨受压外移。1例肺部IMT累及膈肌。

2.4 病理结果11例患儿均通过手术切除肿瘤行病理学检查确诊为IMT。免疫组织化学：间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)阳性6例(54.54%)，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)阳性10例(90.90%)，S-100蛋白阳性3例(27.27%)，结蛋白(desmin)阳性6例(54.54%)，波形蛋白(vimentin)阳性10例(90.90%)，细胞核增殖抗原Ki-67为8%～40%。复发5例中3例Ki-67为30%～40%，3例ALK(-)；死亡2例中1例Ki-67为40%，1例ALK(-)。

2.5 治疗及预后11例患儿均经手术切除局部肿块。3例原发肺部的IMT患儿行肺内占位切除术联合肺叶修补术，累及胸壁者行胸壁肿物切除术，1例术后反复肺部感染，随访3个月死亡；1例无病生存；1例术后接受“环磷酰胺、长春新碱、顺铂”4个疗程化疗联合8个疗程放疗，6个月后肿瘤仍进展，随访10个月死亡。8例原发腹部的IMT患儿仅接受手术切除，4例无病生存，4例术后复发，带瘤生存。

3 讨论

IMT是一种罕见的间叶性肿瘤，多见于儿童和青少年，男孩多于女孩，以原发于肺、肠系膜、腹盆腔及头颈部多见，原发膀胱、肾脏、四肢者少见[3]。IMT临床表现无特异性，一般以原发部位肿瘤压迫、浸润周围组织相关，原发于肺部、颈部者多以咳嗽、发热、呼吸困难、局部包块等为首发症状就诊，原发于腹腔者多以腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热、腹部包块等症状就诊。本研究11例患儿，男女比例为0.57∶1，女孩多见，与既往研究不一致，可能与本研究病例样本量较小有关。原发于左肺、肠系膜及腹部，首发症状与既往研究一致。

IMT是实体肿瘤的一种，彩超及CT检查为常见的辅助检查手段。彩超可初步了解肿瘤原发病灶部位及大小，再进一步行CT检查具体了解病灶的位置，与周围组织的关系、是否存在转移及浸润，增强CT可进一步了解原发病灶与周围组织、血管的关系、肿瘤的血供情况及与周围血管的包绕情况[4]，为临床手术方式的选择提供有力的参考依据，可缩小手术切口，减少术中出血风险，协助制定更合理的手术治疗方案，增加手术安全性。IMT在彩超及影像学检查中无特异性表现，仅能显示出占位情况，无法判断肿瘤性质。本研究11例患儿接受彩超检查均发现占位性病变，其中8例行原发部位CT平扫联合增强扫描，表现为实性或囊实性混杂密度包块，强化后呈现明显强化或不均匀强化，肿块较大者其内部出现液性低密度影，增强后无明显强化，考虑为肿瘤血供不足所致液化坏死。同时IMT无特异性肿瘤标记，本研究中，5例患儿NSE高于正常，但无明显升高，且NSE升高可受感染、免疫等多种因素影响，非IMT特异性标记。1例AFP>1 000 μg·L-1患儿为13 d新生儿，AFP增高考虑为生理性因素。

病理及免疫组织化学染色是IMT确诊的金指标。IMT镜下的特征性改变为梭形肌纤维母细胞伴炎症细胞浸润。Coffin等[5]提出了3种病理组织学类型，分别为黏液型、致密梭形细胞型、少细胞纤维型。本研究11例患儿均为致密梭形细胞型。IMT多存在vimentin、SMA、desmin阳性。本研究显示，IMT存在染色体2p23位ALK受体酪氨酸激酶活化，阳性率可达89%，且ALK阴性者侵袭性更强，易早期复发[6]。本研究病例SMA阳性率为90.90%，vimentin阳性率为90.90%，desmin阳性率为54.54%，ALK阳性率为54.54%。5例复发患儿中3例ALK(-)，2例死亡患儿中1例ALK(-)，未发现ALK与死亡率呈负相关性，可能与本研究病例数较少相关。同时本研究显示，患儿预后与Ki-67活性存在相关性，5例复发患儿中Ki-67均大于10%，死亡患儿Ki-67阳性率大于15%，但本研究病例样本量较小，Ki-67是否与IMT的预后明显相关，仍需继续随访研究。

儿童IMT多为良性病变，为惰性进展，少数进展快，具有潜在恶性，一般存活率>90%[7]。IMT作为低度恶性肿瘤，化疗及放疗效果均不理想，手术完整切除仍是影响其预后的独立危险因素。有研究显示IMT可自行消退[8]。有一种上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤具有BANBP2-ALK基因融合[9]，侵袭性强，恶性程度高，进展快，易早复发、转移，预后差，手术切除是其主要的治疗手段[10]。对于手术难以完整切除、多发转移IMT患儿可行化疗，目前采用的化疗药物一般包括长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、顺铂、卡铂、更生霉素、依托泊苷等[11]。也有研究显示，对多发转移患儿可行激素治疗，随访6 a肿瘤无明显生长[12]。对于ALK阳性不易手术、多次复发患儿可考虑激酶抑制剂即克唑替尼治疗。Mosse等[13]研究显示，14例ALK阳性多发转移或不易手术患儿，口服克唑替尼治疗，缓解率86%，完全缓解率36%，但克唑替尼的终止治疗时间及耐药机制尚在研究中。本研究仅1例患儿接受4个疗程化疗联合8个疗程放疗，但随访10个月仍出现复发，短期内死亡，提示化疗对该疾病疗效欠佳。6例ALK阳性患儿因经济等各种原因均未接受克唑替尼靶向治疗。

研究显示，IMT肺外复发率明显高于肺内，分别为25%和5%，远处转移率<5%[14]。IMT的复发多为局灶复发，与肿瘤的浸润性、是否完整手术切除、局部粘连相关。本研究病例5例，1例为肿瘤与周围输尿管、膀胱、大网膜、髂血管粘连严重，分离困难，术后3个月复发。1例肿瘤巨大，存在肝转移，术后6个月复发。1例存在膈肌转移，术后化疗及放疗，但术后6个月进展，随访10个月死亡。2例术前仅接受腹部彩超检查，为非计划手术切除。

IMT的临床表现、影像学、肿瘤标志物等检查均无特异性。对于发生于肺部及腹部包块，存在惰性生长特性的占位性病变，应考虑IMT的可能，尽早完善相关影像学检查，行计划性手术切除，不能完整手术切除的病例，可行适当的放疗、化疗或克唑替尼靶向治疗，但目前临床疗效尚欠佳，有待进一步研究。