内镜下黏膜切除术联合氩等离子体凝固术治疗老年早期食管癌及癌前病变患者的临床疗效

邵君，唐燕锋

1上海市浦东新区周浦医院内科，上海 200123

2黄浦区瑞金康复医院消化内科，上海 200123

在中国，食管癌的发病率和病死率均较高，全球每年新增约30万例食管癌患者，中国约占50%，其发病率居全球全部恶性肿瘤的第1位，以鳞状细胞癌多见[1]。食管癌从发生到发展是一个漫长的过程，从轻度不典型增生到中度不典型增生，最后发展为重度不典型增生、初期癌及中后期癌[2]。因食管癌的临床表现不显著，当患者发现时已发展至晚期，预后效果不良，常规手术治疗的成功率仅为10%～20%，且后续化疗、放疗仅能够减轻患者痛感，延长生存时间，并不能从根本上解决问题[3]。研究报道，如果能够高效准确地识别有癌变可能的癌前病变和初期癌，在发生癌变前进行隔断和治疗，就能够控制食管癌的发生，降低食管癌的发病率及病死率[4]。因此，食管癌的初期确诊和治疗显得尤为重要。近年来，随着消化内镜在临床上的广泛应用，利用碘染色及窄带成像技术可诊断食管癌癌前病变和初期癌。消化内镜在食管癌中的应用主要体现在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）[5-6]。本研究分析了80例老年早期食管癌及癌前病变患者的临床资料，旨在探讨EMR联合APC治疗老年早期食管癌及癌前病变的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2020年6月在上海市浦东新区周浦医院接受治疗的老年早期食管癌及癌前病变患者的临床资料。纳入标准：①符合2010年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于早期食管癌的诊断标准[7]；②经临床检查确诊为食管癌或癌前病变；③具有EMR和（或）APC手术指征；④年龄＞60岁。排除标准：①合并心、肺、肝、脑等器官疾病；②合并其他恶性肿瘤；③合并凝血功能障碍及血液系统疾病；④临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例患者。根据手术方法的不同将患者分为观察组41例（食管癌24例，癌前病变17例）和对照组39例（食管癌24例，癌前病变15例）。观察组中，男25例，女16例；年龄65～85岁，平均（72.34±6.24）岁；病程1～4年，平均（2.45±0.36）年；病变直径1.6～3.9 cm，平均（2.03±1.14）cm；病变位置：食管上段9例，食管中段15例，食管下段17例。对照组中，男20例，女19例；年龄65～85岁，平均（73.14±6.34）岁；病程1～4年，平均（2.32±0.21）年；病变直径1.6～3.9 cm，平均（2.23±1.32）cm；病变部位：食管上段6例，食管中段15例，食管下段18例。两组患者的性别、年龄、病程、病变直径、病变位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器

1T170放大胃镜、SD-7P-1一次性单丝软圈套、MAJ-295透明帽均购自日本Olympus公司，ICC-200高频电刀、APC-300氩离子凝固器均购自德国ERBE公司，热活检钳购自南京华通医学科技有限公司，止血夹购自浙江大吉医疗器械有限公司，注射针购自镇江刚声医疗器械有限公司。

1.3 治疗方法

对照组患者采用EMR治疗。采用透明帽切除法：术前给予患者左氧氟沙星，防止术中感染。麻醉方式选择静脉注射，手术过程中保持氧气供给并记录心电图。将注射针插入内镜活检钳通道，将肾上腺素盐水注射至靠近病灶周围的黏膜下层，采用多点注射的方法。监测病灶隆起状态，保持足量的点注射液体，将病灶充分托起，并将病灶置于隆起顶部。透明帽置于患处，其中透明帽中心需接近病灶中央。利用色素胃镜负压将病灶吸取至透明帽内，需使用适宜的力道，既能够吸到病灶，又要避免吸取过多点膜。将圈套器收紧后立即断开高频电凝。收集电切下的病变组织，置于福尔马林溶液中，然后送病理科检查。切除病灶后，若有出血症状，应采用氩离子电凝术。

观察组患者采用EMR联合APC治疗，麻醉方式同对照组，具体步骤如下：①胃镜下确定病灶后，应用3%卢戈碘液染色；②采用氩离子凝固器在病灶周围2.0 mm处确定切除范围；③注射0.9%的生理盐水及美兰混合液于黏膜处，将病灶填充至隆起状态；④在胃镜头端安装好透明帽并慢慢插入胃内，将圈套安置妥当，于接近病灶边缘处将病变部分或整体充分吸入透明帽内，随后拉紧圈套切除病灶，如不能一次将病灶切除，可分多次进行；⑤再次利用碘将切除部位染色与正常组织区别开来，观察是否存在未切除的部位，若有未切除部位，应用热活检钳去除或氩离子凝固器高温去除；⑥收集病变标本，将每次切除的部位按照切除的先后顺序和原始位置一一对应，利用福尔马林将其固定并及时送至病理科检查。

两组患者术后处理如下：保持呼吸通畅，术后禁食禁水1天，术后2～3天进食流质食物，术前3天适当予以抗生素、黏膜保护剂。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患者的围手术期指标（剥离面积、单位时间切除率、一次性完整切除率、一次性整块切除率、手术时间、住院时间）。②比较术前和术后两组患者的焦虑、抑郁情况。分别采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价患者的焦虑、抑郁情况，SAS量表共包含20个项目，＜50分表明无焦虑情绪，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑；SDS量表共包含20个项目，＜50分表明无抑郁情绪，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分及以上为重度抑郁[8]。③比较两组患者的术后并发症发生率，主要包括迟发性出血、食管反流、穿孔、食管狭窄及创口感染等。④术后2个月完成复查，采用内镜观察术后部分黏膜的恢复情况。检查有病变者进行APC治疗。术后6个月再次复查，内镜下对患病组织进行活检，评价治疗效果。6个月后电话定期随访。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者的一次性完整切除率和一次性整块切除率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的剥离面积和单位时间切除率均明显大于对照组，手术时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 SAS和SDS评分的比较

术前，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组术前，且观察组患者的SAS和SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术前和术后两组患者SAS和SDS评分的比较（±s）

表2 术前和术后两组患者SAS和SDS评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与对照组术后比较，P＜0.05

指标SAS评分SDS评分时间术前术后术前术后观察组（n=41）46.24±3.83 35.20±3.81a b 44.73±3.23 34.70±3.26a b对照组（n=39）46.74±4.32 38.70±4.34a 45.24±4.12 37.20±4.13a

2.3 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为7.32%（3/41），低于对照组的23.08%（9/39），差异有统计学意义（χ2=3.890，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 病理结果的比较

全部患者在接受手术后进行6个月随访，对每例患者至少进行了1次内镜复查。术前，两组患者的病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，观察组患者的病理结果优于对照组，差异有统计学意义（Z=5.072，P＜0.05）。（表4）

表4 术前和术后 6个月两组患者的病理结果[n（%）]*

3 讨论

近年来，中国恶性肿瘤患者逐渐增多，其诊断率也逐渐升高[10]。文献报道，恶性肿瘤患者中大部分是早期癌或癌前病变，采取适当及高效的方法进行治疗可改善患者预后[11]。随着人们对生命健康的重视度不断提升及内镜技术的发展，越来越多的医院应用胃镜检查，从而能够及时地发现早期食管癌和癌前病变。研究发现，对食管癌进行早期诊断并进行内镜下治疗有助于提高食管癌患者的生存率并改善其术后生活质量[12]。Dawsey等[13]研究发现，采用内镜下手术治疗的食管癌及癌前病变患者术后无复发情况，在随后的随访中，无患者死于食管癌，4年内经内镜下手术治疗的早期食管癌患者的生活功能完全恢复，生存率达到了100%。

本研究发现，两组患者的一次性完整切除率和一次性整块切除率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的剥离面积和单位时间切除率均明显大于对照组，手术时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），与王瑞刚和王贵齐[14]及陈继理等[15]的研究结果相似，说明这两种治疗方法对于老年早期食管癌及癌前病变患者均具有较好的临床疗效，但EMR联合APC治疗的患者手术时间和住院时间更短。术后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组术前，且观察组患者的SAS和SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与袁海锋等[16]和Siddiqui等[17]的研究结果相似，表明EMR联合APC治疗能够有效缓解老年早期食管癌及癌前病变患者的负性情绪。观察组患者的术后并发症总发生率为7.32%，低于对照组的23.08%，差异有统计学意义（P＜0.05），与段志英等[18]的研究结果相似，表明EMR联合APC治疗较单独EMR治疗能够降低老年早期食管癌及癌前病变患者的并发症发生率。术后6个月，观察组患者的病理结果优于对照组，与荆晓娟和龙晓奇[19]及周晓等[20]的研究结果相似，说明与单独EMR治疗相比，EMR联合APC治疗老年早期食管癌及癌前病变患者的疗效更好，更利于提高患者预后。

综上所述，EMR联合APC应用于老年早期食管癌及癌前病变患者能够缩短患者的住院时间，改善患者的负性情绪，降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复。