615例中老年胃癌患者的临床特征及预后影响因素分析△

肖乐婷，帕尔哈提·沙依木，曹永德，刘洋，王海江

新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，乌鲁木齐 830011

在过去的几十年里，无论是在世界范围内还是在中国，老年人口的比例都在增加，不可避免的是，老年胃癌患者的例数也在增加[1-3]。因为老年患者在手术中和手术后并发症的发生风险较高，许多临床医师往往选择保守治疗方法。此外，在临床试验中，由于对老年患者的选择和代表性不足，有关这一特定年龄组胃癌治疗的数据有限，根据流行病学和seer数据库监测，超过60%的胃癌患者年龄超过65岁。本文通过对比老年与中年胃癌患者的特点，探讨老年胃癌患者的预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2017年1月新疆医科大学附属肿瘤医院收治的中老年胃癌患者。纳入标准：①年龄55～79岁；②均为原发性肿瘤；③术前未行任何放化疗及其他药物治疗。排除标准：①术前全身检查存在远处转移；②合并其他恶性肿瘤；③接受术前新辅助放化疗；④接受非治疗性切除的患者。依据纳入和排除标准，本研究共纳入615例老年胃癌患者，所有患者均行D2根治性胃切除术，依据患者年龄将其分为中年组（n=403，年龄55～64岁）和老年组（n=212，年龄65～79岁）。老年组中男166例，女46例；体重指数（body mass index，BMI）＜25 kg/m2141例，≥25 kg/m271例；吸烟105例，不吸烟107例；饮酒65例，不饮酒147例。中年组中男321例，女82例；BMI＜25 kg/m2262例，≥25 kg/m2141例；吸烟167例，不吸烟236例；饮酒113例，不饮酒290例。两组患者的性别、BMI、吸烟情况和饮酒情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 资料收集方法

收集615例中老年胃癌患者的临床特征，包括肿瘤部位、肿瘤直径（以肿瘤最大直径为标准）、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、手术时间、术中出血量及预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）[1]。其中 PNI=10×血清白蛋白浓度（g/dl）+0.005×总淋巴细胞数，＞50为营养良好，40～49为中度营养不良，＜40为严重营养不良。胃癌TNM分期根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第七版（2010年）进行评估[4]。

1.3 随访方法

以查阅住院病历、门诊复查及定期电话访问等方式随访，所有患者每年至少随访两次，随访时间截至2020年1月1日，以患者死亡为随访终点。生存时间满15天按1个月计算，不满15天不计入。随访时间1.0～103.0个月，中位随访时间为44.7个月，比较两组患者的总生存（overall survival，OS）率，OS指手术开始日期至患者死亡或随访截止时间。615例胃癌患者失访43例，随访率为93.01%（572/615）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）标准，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；胃癌患者OS的影响因素采用Cox风险比例回归模型分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

两组患者分化程度、T分期、N分期、TNM分期、PNI、手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者肿瘤部位和肿瘤直径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）。

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 生存情况的比较

随访3年，中年组患者的3年总生存率为72.70%（293/403），明显高于老年组患者的61.32%（130/212），差异有统计学意义（χ2=14.651，P＜0.01）。（图 1）

图1 中年组（n=403）和老年组（n=212）胃癌患者的OS曲线

2.3 中老年胃癌患者OS的影响因素分析

单因素分析结果显示，肿瘤部位、PNI和术中出血量可能不是胃癌患者OS的影响因素，年龄、肿瘤直径、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、PNI和手术时间均可能是胃癌患者OS的影响因素。多因素Cox风险比例回归模型分析结果显示，老年患者、低分化、T分期为T4期、N分期为N2～N3期、TNM分期为Ⅲ期、PNI＜40是胃癌患者OS的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 中老年胃癌患者OS的影响因素分析（n=615）

3 讨论

随着生活水平的提高和医疗技术的发展，中国的老龄化问题不可避免，然而，随着平均年龄的增加，各种肿瘤的发病率也越来越高[3]，其中，老年胃癌患者引起了大家的关注。本研究表明：老年胃癌有其自身的特点，因此老年胃癌的治疗方案应慎重评估和实施。

以往，临床特征的比较主要分析的是老年和青年胃癌患者[5-7]，然而，尚未有研究关注中老年患者的临床特征，根据之前的报道[8-9]，老年患者最常见的胃癌部位是低位三分之一。然而，本研究位于高位三分之一的胃癌在老年患者中更为常见，这或许与胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）有关，GERD的发病率随年龄增长而增加，是胃癌的危险因素之一[10-11]。

本研究已经证实，老年胃癌具有特定的临床病理特征，包括以男性为主、低分化、肿瘤直径以＜5 cm多见，这与既往研究一致[7,12]。男性占主导地位的原因还尚不清楚，这可能与男性患者更容易感染幽门螺杆菌、饮酒和吸烟有关[13]。在本研究中，老年组中50.94%的患者TNM分期为Ⅲ期，较其他研究报告多见[14]，部分原因可能与老年早期肿瘤患者临床表现隐匿、无明显症状有关。此外，Zong等[15]报道，中国缺乏全面的肿瘤筛查系统，也可能导致老年患者胃癌诊断较晚。

肿瘤的临床特征在判断胃癌的严重程度中发挥重要作用，将PNI纳入营养评分系统是一种简单而有用的方法[16]，结果表明：老年组PNI以＜40为主，明显差于中年组，这与多数研究相符[17-18]。PNI在中老年患者中的差异提示中年患者具有更好的免疫力和营养状况，这可能是其总生存时间较长的主要原因，较好的营养状况可能起到更重要的作用，然而，这需要更多的调查研究来解释这一现象。对于老年胃癌患者术后加强营养是否能改善预后，尚不明确，这促使大家今后应更加关注老年胃癌患者的营养问题。

综上所述，分化程度为低分化、T分期为T4期、N 分期为N2～N3期、TNM分期为Ⅲ期、PNI＜40可作为影响老年胃癌患者术后生存时间的独立预后因素，应强化对相关患者的术后随访、早期干预，以提高老年胃癌患者术后生存率，并根据不同情况制订个体化术后治疗及随访方案。