超声造影检查原发性小肝癌的影像学表现及与病理特征的关系

冯少阳，苏航，李广明

郑州市第六人民医院1超声科，3肝硬化科，郑州 450000

2郑州大学第一附属医院超声诊断中心，郑州 450000

肝癌是中国常见的恶性肿瘤之一，病死率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，发病率有上升趋势[1]。原发性小肝癌（primary small hepatic carcinoma，PSHC）是指＜3 cm的单个肿瘤结节或相邻两个肿瘤结节之和＜3 cm。该病起病隐匿，一旦发现症状大多已进入中晚期，而中晚期患者治疗效果往往不佳，生存率低[2-3]。故及早诊断小肝癌并确定其分化程度和病理类型可为临床治疗方案的选择提供可靠的信息，是提高患者生存率的关键。常规超声检查对肝癌的定位、定性诊断的灵敏度和特异度均较高，但当患者同时合并肝硬化再生结节时定性诊断存在一定难度[4]。随着新型对比剂的应用和超声诊断技术的不断进步与发展，使得超声造影检查在临床上的应用逐渐普及[5]。本研究分析99例PSHC患者的临床资料，研究超声造影检查PSHC的影像学表现及与病理特征的关系，以提高对该病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年4月至2020年2月郑州市第六人民医院收治且经手术或穿刺活检确诊为PSHC患者的病历资料。纳入标准：①未合并其他恶性肿瘤；②术前未接受化疗、放疗或其他治疗手段；③影像学资料与病理资料无丢失或缺损；④肿瘤直径＜3 cm。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②存在超声造影检查禁忌证；③有药物过敏史及咳嗽等无法配合操作。根据纳入、排除标准，共纳入99例PSHC患者，男性75例，女性24例；年龄32～80岁，平均（55.16±6.23）岁。99例患者共121个病灶，分化程度：高分化56个，中分化42个，低分化23个；病理类型：梁索型76个，假腺管型22个，实体型15个，纤维硬化型8个。所有患者均接受超声造影检查。

1.2 检查方法

检查设备：日立HI VISION Preirus超声诊断仪。患者取仰卧位，首先利用二维超声通过横向、纵向、斜向多方位观察记录肝脏内的大体情况，确定病灶处，确定之后通过外周静脉注射1.5 ml造影剂，观察超声造影模式下的病灶，记录相关数据。超声造影过程分为动脉相（5～30 s）、门脉相（31～120 s）、延迟相（121～360 s）3个时相；造影剂注射后，立即开启计时器记录增强时间、达峰时间和消退时间。

1.3 观察指标

超声图像由2名经验丰富、有高级职称或副主任医师以上职称的医师采用双盲法进行阅片，分析病灶大小、位置、形态等特征。以病理结果为金标准，计算超声造影检查诊断PSHC的符合率，并比较不同分化程度PSHC超声造影的增强时间、达峰时间和消退时间，分析不同病理类型PSHC与超声造影各时相回声强度的关系。对动脉相增强，门脉相及延迟相增强消退，回声低于肝脏组织的病灶判断为恶性肿瘤；对动脉相增强，门脉相及延迟相持续增强，回声仍高于或等于肝脏组织的病灶，或3个时相无增强表现的病灶判断为良性肿瘤[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影检查诊断PSHC的符合率

99例PSHC患者共121个病灶，经超声造影检查诊断为PSHC共111个病灶，符合率为91.74%。（表1）

表1 超声造影检查诊断PSHC与病理诊断结果的对照[n（%）]

2.2 不同分化程度PSHC患者超声造影特征的比较

不同分化程度PSHC患者造影剂增强时间、达峰时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；随PSHC分化程度的降低，消退时间逐渐缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 不同-分化程度PSHC患者超声造影特征的比较（s，±s）

表2 不同-分化程度PSHC患者超声造影特征的比较（s，±s）

注：a与高分化比较，P＜0.05；b与中分化比较，P＜0.05

增强时间12.85±2.54 12.69±2.15 12.26±2.94 0.460 0.635达峰时间28.81±4.77 27.42±4.16 26.97±4.65 1.820 0.166消退时间98.06±8.81 71.97±8.09a 43.75±7.52a b 367.010 0.001分化程度高分化（n=56）中分化（n=42）低分化（n=23）F值P值

2.3 不同病理类型PSHC患者超声造影各时相回声强度的比较

梁索型、假腺管型PSHC动脉相主要表现为高增强，门脉相和延迟相主要呈等增强或低增强，呈典型“快进快出”模式；实体型PSHC动脉相呈高增强，门脉相、延迟相均呈低增强；纤维硬化型PSHC动脉相以高增强或等增强为主，门脉相、延迟相多呈高增强。不同病理类型PSHC各时相回声增强模式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 不同病理类型PSHC患者超声造影各时相回声强度的比较[n（%）]

3 讨论

肝癌多好发于40～50岁的中年男性，早期无明显特异性症状，约40%的患者就诊时无症状[6]。肝癌患者术后5年生存率低，不足5%，及时诊断和确定肝癌分化程度，给予针对性治疗是提高其疗效的关键[7]。PSHC又称为亚临床肝癌，生长方式呈浸润性和膨胀性，外形完整，边界清晰，约70%～90%的PSHC有完整包膜，使临床超声诊断具有一定难度。肿瘤的血流灌注特点是判断其良、恶性的重要依据。肝动脉是大部分PSHC的血供来源，仅少数由门静脉供血或肝动脉及门静脉双重供血，因此，PSHC的超声造影征象与其血流动力学之间具有一定关系[8-9]。超声造影检查通过静脉注射超声造影剂增强人体的血流散射信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息。该检查方法是目前超声领域的前沿技术，可检测出肝内有无占位性病灶，对肝脏肿瘤进行定性诊断[10]。本研究结果发现，超声造影诊断PSHC的符合率（91.74%）明显高于陈艳等[11]研究报道的常规超声的符合率（77.46%），使超声诊断PSHC的符合率大大提高。

本组研究中，多数病灶在动脉相呈高增强，门脉相和延迟相呈等或低增强，表现为典型的“高-等-低”或“高-低-低”的模式，与张雪棉等[12]研究报道一致。进一步分析发现，不同分化程度PSHC患者造影剂增强时间、达峰时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但消退时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。消退时间可分为“快进”和“慢出”两种类型，低分化主要表现为快出，中、高分化主要表现为慢出，分化程度低的肿瘤廓清时间快。分析其原因可能是因为高分化肿瘤多由门静脉供血，肝动脉供血较少，因此消退时间较长[13]。由此可见PSHC的门静脉血供情况与其分化程度密切相关，同时测量造影剂消退时间并观察其各时相特征可为初步诊断PSHC的分化程度提供指导意见。

PSHC病理类型可分为4种类型，分别是梁索型、假腺管型、实体型、纤维硬化型。梁索型PSHC以高、中分化为主，某些高分化梁索型PSHC的组织结构与正常肝组织十分相似，其病理特征主要呈索状排列；假腺管型PSHC的肿瘤细胞主要呈腺管状排列[14-15]。本研究中，梁索型、假腺管型PSHC呈典型“快进快出”模式，部分病灶动脉相主要表现为等增强，分析其原因可能由于梁索型PSHC细胞与其他类型PSHC细胞相比较为成熟，梁索间因血窦未扩张，无血供增加，而假腺管型PSHC的腺腔为其中心部的凝固坏死所致，导致其血供较差。实体型PSHC以低分化为主，呈巢状或片状排列[16]。本研究结果发现，实体型PSHC呈“高-低-低”模式，与梁索型、假腺管型PSHC相比，造影剂消退时间较早，表明实体型PSHC分化程度较低，主要由肝动脉供血，门静脉期几乎无血流灌注，且由于PSHC直径较小，其内部无明显变性坏死，从而主要表现为上述超声特征。纤维硬化型PSHC与其他类型PSHC相比，相对较少见，本研究仅出现8例。其超声特征为门脉相呈高增强，延迟相呈等或高增强，分析其原因可能是因为肿瘤细胞周围存在致密的结缔组织，使造影剂在病灶内的停留时间延长，从而出现门脉相和延迟相持续增强的特征。

综上所述，PSHC超声造影影像学表现与病理特征关系密切，不同分化程度、病理类型PSHC的超声造影结果各有其特征性，可为临床诊断与分级提供可靠的依据。