负压封闭引流联合持续微氧渗透技术治疗糖尿病足溃疡的效果观察

易彩兰，何淑敏，梁彩怡，朱玮玮

随着我国居民饮食成分结构发生巨变，糖尿病患病率在我国呈快速增长趋势，研究显示，1980～2013年，我国成年人糖尿病患病率为6.3%[1]。糖尿病引发的并发症会严重危害患者身体，其中约有15%的糖尿病患者会发生足溃疡[2]。若溃疡未得到良好控制，常会造成截肢等严重后果[3，4]。目前，治疗糖尿病足溃疡的手段包括改善供血、清创和控制感染。国内外研究[5，6]显示，负压封闭引流(vacuum-assisted closure,VAC)治疗技术在加速创面愈合方面具有良好疗效。但也有研究[7，8]认为负压引流消耗伤口周围的氧气，形成创口的局部低氧环境，易引发继发性厌氧菌感染，同时血液供应不足导致伤口氧气不足，造成局部低氧血症从而影响伤口愈合。持续微氧渗透(continuous diffusion of oxygen,CDO)是一种新型的微型供氧技术，据研究显示，CDO持续提供创面微流量的纯氧，增加伤口局部氧分压，有效提升创面细胞的新陈代谢，可加速伤口的愈合[9]。本研究通过应用VAC联合CDO治疗糖尿病足溃疡患者，观察比较其临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018-01～2019-12于广东药科大学附属第一医院诊断为Wagner 2～4级的糖尿病足患者80例，按随机数字表法分为常规组、负压组、氧疗组和联合组，每组20例。纳入标准：(1)符合2016年美国糖尿病学会的糖尿病及糖尿病足的诊断标准[10]；(2)患者年龄18～80岁；(3)符合Wagner病变2～4级诊断标准。排除标准：(1)Wagner 5级患者；(2)凝血功能异常者，恶性肿瘤，免疫性疾病或服用抗免疫药物治疗者；(3)经治疗不能纠正低蛋白血症、重度贫血、血糖水平不平稳者；(4)心、肝、脑、肾等重要脏器功能不全者。本研究通过了广东药科大学附属第一医院医学伦理委员会的批准(医伦审[2019]第125号)，研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。四组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 四组一般资料比较

1.2治疗方法 (1)常规组：创面碘伏消毒、0.9%氯化钠溶液清洗后，覆盖藻酸盐敷料，外敷料为无菌纱布，根据创面渗出情况，每1～2 d换药1次。(2)负压组(负压封闭组)：在常规组治疗的基础上采用医用护创海绵(广东美捷威通生物科技有限公司生产)，连接吸盘及墙式中心负压，负压值范围为-75～-150 mmHg。持续24 h负压吸引，期间可下床活动15 min，每3～5 d更换1次管道和敷料，每日更换负压引流瓶。(3)氧疗组(持续微氧组)：在常规组治疗的基础上采用微氧伤口治疗仪，于创面侧放置专用给氧旋塞管，给氧旋塞管接微氧治疗仪(微氧治疗仪采用无锡国赢科技有限公司生产GreensTek)。设定给氧流量>3 ml/h，氧气浓度≥95%，氧气湿度30%～80%，给氧压力12 kPa。每1～2 d换药1次。(4)联合组：采用微氧伤口治疗仪，将给氧连接管置于创面，采用医用护创海绵，外接墙式中心负压，负压值范围为-75～-150 mmHg，每3～5 d更换1次负压吸引装置。

1.3观察指标 (1)创面缩小率及愈合时间：观察时间为入院后即刻、治疗后1～8周，每周记录数据1次。从初诊开始摄取创面照片，创面作三维测量(长、宽、深)，皮下潜行用钟表式描述，计算创面缩小率。创面缩小率=(原创面面积-治疗后创面面积)/原创面面积×100%。愈合时间指首次接诊到伤口上皮化的时间。(2)创面渗出评分：分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)和重度(3分)。(3)组织学类型评分：由经过培训的同一名伤口专科护士进行判断，分为黑色组织(3分)、黄色组织(2分)和红色肉芽组织(1分)。(4)创面渗液pH值测量：采用pH试纸检测治疗前后创面pH，更换敷料时蘸取创面渗液，在试纸上显色后与指示卡进行对比取值，连续检测8次，1次/周，取均值。(5)炎症水平：通过酶联免疫吸附法检测各组患者治疗前后外周血超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，全自动生化仪检测白细胞(white blood cell，WBC)。(6)经皮氧分压(transcutaneous partial pressure of oxygen，tcPO2)：干预0、8周在创面封闭时用专用血气分析注射器抽取2～3 ml创面新鲜组织液，用300-G血气分析仪测定组织液氧分压。(7)创面细菌清除率：治疗前后取创面分泌物送细菌培养，1次/周。创面细菌清除率=(治疗前细菌菌落数-更换或拆除敷料时细菌菌落数)/治疗前细菌菌落数×100%。(8)预后情况：随访6个月，记录并计算两组溃疡复发、截肢及病死情况。

2 结果

2.1四组治疗后创面缩小率及愈合时间比较 负压组、氧疗组和联合组治疗后创面缩小率、愈合时间优于常规组，且联合组的创面缩小率和愈合时间优于其余三组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组治疗后创面缩小率及愈合时间比较

2.2四组治疗前后创面渗出评分和组织学类型评分比较 治疗前四组创面渗出评分和组织学类型评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，四组创面渗出评分和组织学类型评分明显减少(P<0.05)，其中联合组评分减少更为显著，与其他组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组治疗前后创面渗出评分和组织学类型评分比较分]

2.3四组治疗前后创面渗液pH值变化比较 治疗前四组创面渗液pH值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，四组创面渗液pH值均明显降低(P<0.05)，联合组pH值降低最为显著，与其他组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 四组治疗前后创面渗液pH值变化比较

2.4四组治疗前后炎症水平比较 治疗前四组hs-CRP和WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后四组hs-CRP和WBC水平均明显降低(P<0.05)。见表5。

表5 四组治疗前后炎症水平比较

2.5四组治疗前后创面tcPO2比较 治疗前四组tcPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后联合组创面tcPO2明显高于常规组和负压组(P<0.05)，但与氧疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 四组治疗前后创面tcPO2比较

2.6四组创面细菌清除率比较 联合组创面细菌清除率高于其余三组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 四组创面细菌清除率比较

2.7四组患者预后比较 常规组患者溃疡复发率为15.00%(3例)，负压组为10.00%(2例)，氧疗组为10.00%(2例)，联合组为5.00%(1例)。四组患者截肢率均为5.00%(1例)，病死率均为0，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1采用整体联合局部治疗观治疗糖尿病足溃疡的意义 糖尿病发病率逐年增加，引发的并发症亦随之增多，糖尿病足溃疡是其中较为严重的一类并发症。糖尿病足溃疡发病机制复杂，受到多种因素如高血糖、血管病变和感染等影响[11]，因此治疗糖尿病足溃疡创面的同时也应关注患者的整体情况，如血脂、血糖等基础情况。而目前临床上主要采取传统敷料换药联合局部清创等进行治疗，其存在愈合环境差、疗效不佳和不易控制感染等不足[12]。因此，临床上亟需开发新的更有效的糖尿病足溃疡治疗手段，同时还应当采用联合治疗手段加速溃疡愈合。

3.2VAC联合CDO疗法有助于糖尿病足溃疡愈合

本研究采用随机对照研究对四组治疗糖尿病足溃疡的临床疗效进行比较，结果表明，VAC联合CDO在缩小创面和提高创面治愈率方面具有更显著的疗效，创面渗出评分和创面组织学类型评分明显减低。其疗效提高的机制：(1)引起伤口感染的多数病原菌生长的最佳pH值为7.8～8.8[13～15]，弱酸性的伤口环境有利于抑制细菌生长和刺激组织增殖而促进伤口愈合，联合组患者创面渗液pH值最低，细菌清除率最高，有利于组织生长和促进愈合。(2)炎症因子在糖尿病足溃疡病变机制中发挥重要作用[16，17]，联合组患者外周血hs-CRP和WBC得到明显下降，提示机体炎症程度减轻，可能的机制为通过负压技术有助于清除创面炎症物质、降低炎症反应和减轻水肿，从而加速伤口愈合。(3)VAC联合CDO治疗的tcPO2明显高于单独负压封闭，这得益于CDO技术，其可24 h持续地对创面周围提供充足的氧气，相当于在创面局部形成“高压氧仓”治疗系统，维持正常的血氧环境，同时也能降低继发性细菌感染的风险，更快地控制病情[9,18,19]。CDO技术很好地解决了常规负压引流时在瘘口局部形成低氧环境影响愈合的问题。VAC联合CDO治疗的复发率明显低于单独负压封闭治疗，进一步提示VAC联合CDO疗法的优势。

综上所述，VAC联合CDO治疗糖尿病足溃疡，效果优于传统负压引流，不仅可提高治愈率，减少感染，还能改善预后。但本研究纳入的样本量较少，结论有一定局限性。下一步需设计多中心和大样本临床研究，以期明确联合疗法的作用机制等问题。