肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤CT及MRI影像学与病理特征探讨

梁 旭，颜佳欣，邓和平，杨学刚，周 鹏

肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML)是一种潜在的恶性间叶性肿瘤，具有侵袭性生长潜力[1]。HEAML发生率低，临床少见，不同于常见的血管平滑肌脂肪瘤含有脂肪的典型影像表现，其影像表现多样，且缺乏特定的临床表现和可靠的实验室检查证据，难以在术前明确诊断[2]。多数HEAML为富血管肿瘤，需要与其他肝脏恶性肿瘤鉴别，其明确诊断对临床治疗方案的选择有重要临床意义。以往文献[3,4]对HEAML的影像特征进行了报道，但较少有研究同时对HEAML的影像学表现及病理特征进行归纳总结。鉴此，本文通过回顾性分析四川省肿瘤医院2012-09～2019-09经手术病理证实的15例HEAML患者的临床及影像学资料，旨在加强临床医师对本病的影像学、病理特征的认识，提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择四川省肿瘤医院2012-09～2019-09经手术病理证实的15例HEAML患者的临床资料。其中男6例，女9例。年龄26～60岁，中位年龄42岁。临床表现：13例无明显症状，体检或偶然发现肝占位就诊；2例表现为上腹胀痛。所有患者均无慢性乙肝及肝硬化病史，肝功能及甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)水平正常。行CT检查9例，MRI检查6例。

1.2影像学检查与分析方法

1.2.1 CT检查 采用GE lightspeed VCT 64排CT机，行上腹部平扫及三期增强扫描，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，间距5 mm。CT平扫后经上臂团注造影剂碘普罗胺(1.7 ml/kg)，高压注射速度2.5～3 ml/s，注射造影剂后延迟30 s、60 s、180 s行肝脏动脉期、门脉期及延迟期扫描。

1.2.2 MRI检查 采用Siemens Skyra 3.0T磁共振仪，18通道体部相控阵表面线圈，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，平扫常规行T1WI横轴、T2WI序列横轴位及冠状扫描，增强扫描采用T1容积内插屏气检查(T1-volumetric interpolated breath-hold examination，T1-VIBE)序列，造影剂为钆喷酸葡胺(0.2 mmol/kg)，经高压器注射造影剂(流速2.0 ml/s)后约20 s、50 s、180 s行肝脏动脉期、门脉期及延迟期扫描。具体扫描参数：T1WI TR 4 ms，TE 1.3/2.5 ms，层厚3 mm，间距0.6 mm，视野380×310，矩阵320×320，翻转角9°，T2WI TR 3 000 ms，TE 83 ms，层厚5 mm、间距1 mm，视野380×380，矩阵320×320。

1.2.3 影像学分析 由两位有经验的影像科诊断医师盲法对所有患者的影像图像进行分析评判，观察的内容包括病变位置、大小、边界，密度(信号)；增强扫描动脉期强化特点、门脉及延迟期相对肝实质强化有无消退或增加，肿瘤内部及周边血管强化情况，有无供血动脉、引流静脉、假包膜等。最终结果由两位医师共同判定，意见不一致经讨论达成共识。

1.3病理检查 对送检标本常规福尔马林固定，仔细解剖，至少每隔1 cm取材一块，经组织脱水、石蜡包埋、4 μm厚连续切片、HE染色后光镜下观察组织病理学特点。采用免疫组化EnVision法检测黑色素细胞标志物HMB45、Melan-A、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)及酸性钙连接蛋白(S-100)、结蛋白(desmin)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、AFP、肝细胞抗原(hepatocyte，Hep Par 1)、精氨酸酶1(arginase 1，ARG 1)、CD34、Ki67等相关免疫组化指标。所有抗体及试剂均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.115例患者的影像学特征 14例为单发病灶，1例为2个病灶。病灶长径2.77～8.74(5.25±2.10)cm。15例病灶边界清楚，平扫呈稍低密度/信号(T1WI)；5例密度/信号不均匀，5例病灶内见点片状脂肪密度。增强扫描动脉期15例病灶均呈明显不均匀强化，病灶内及周边见丰富强化血管影，呈斑片、结节及迂曲线条样状强化，门脉期及延迟期11例强化未见明显消退，相对周围肝实质呈“快进慢出”强化方式。4例可见肝动脉供血，并见引流静脉于动脉期、门脉期早显，引流静脉汇入肝静脉或下腔静脉。4例门脉期及延迟期强化减退，呈“快进快出”强化方式。1例可见假包膜。15例患者的影像学特征情况见表1。典型病例的影像学特征见图1。

2.215例患者的病理特征 肿瘤肉眼观切面均呈灰红或灰黄，实性质软。镜下均可见上皮样肿瘤成分及不同比例的脂肪样细胞、厚壁血管组成，其中上皮样肿瘤细胞体积较大，细胞质丰富、略嗜酸或透明状，间质富含血管，细胞核大小不一，核仁明显，核分裂像罕见；免疫组化15例均示HMB45、Melan-A、SMA阳性，2例CD34显示微血管增生，4例Ki67不同程度表达(约1%～5%)，CK、S-100、AFP、ARG1、Hep Par 1等均阴性。15例患者的病理特征见表1。典型病例的病理特征见图1。

表1 15例HEAML影像学及病理特征

女，26岁，肝右前叶下段HEAML。ⓐ增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，其内见丰富血管影；ⓑ门脉期其内血管持续强化，总体呈“快进慢出”强化。病理所见：ⓒ镜下(HE×100)可见厚壁血管、脂肪细胞、上皮样肿瘤细胞。ⓓHMB45阳性(免疫组化×100)。ⓔMelan-A阳性(免疫组化×100)。ⓕSMA阳性(免疫组化×100)

3 讨论

上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)为具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，属于具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(perivascular epithelioid cell tumors，PEComa)家族，常发生在肾脏，肝脏少见[5]。HEAML是EAML的罕见亚型，具有上皮样细胞形态,有侵袭性生长潜力，具有局部复发和远处转移的趋势，可转移至大网膜和肺部[6]。

3.1HEAML影像表现与鉴别诊断 HEAML平扫通常表现为边界清楚的稍低密度肿块，T1WI呈稍低或混杂稍低信号，T2WI呈稍高信号，少数含有脂肪成分，表现CT值为负值，T1WI反相位可见信号减低的脂肪信号。HEAML由于组织成分多样性，造成CT/MRI增强扫描强化多样性。但动脉期通常为明显不均匀强化，其内及周边见丰富血管强化影，呈斑片、结节状强化，薄层重建部分可见肝动脉供血，门脉期及延迟期大部分呈持续强化，相对肝组织密度/信号减低不明显，呈“快进慢出”强化表现，部分强化消退呈“快进快出”强化表现。王昭华等[7]报道的8例(8/8)HEAML强化方式为“快进慢出”。林洪平等[8]报道3例(3/8)HEAML呈“快进快出”强化表现。本组11例(11/15)为“快进慢出”，4例(4/15)为“快进快出”，与相关研究[9]报道符合。HEAML为动脉期富血供强化肿瘤，大部分乏脂肪，当表现为“快进快出”强化方式时常误诊为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，HCC常常有慢性乙肝病史、肝硬化及再生结节，AFP升高，动脉期呈非环状强化、门脉期非周边廓清，可伴假包膜。而HEAML常无前述临床表现，增强动脉期肿块内或周围见丰富、迂曲血管影，门脉及延迟扫描肿瘤廓清较HCC缓慢[10]。当HEAML表现为“快进慢出”强化方式需要与肝腺瘤、局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)鉴别。肝腺瘤患者常为女性，有长期口服避孕药史，动脉期强化均匀，门脉期及延迟期强化稍减低，有完整包膜[11]。FNH动脉期大部分强化均匀，中心伴有延迟强化“纤维瘢痕”，肝胆特异性造影剂增强扫描肝胆期呈高信号[12]。

3.2HEAML病理特征 镜下肿瘤由不同比例的厚壁或薄壁畸形血管、梭形平滑肌样细胞、脂肪细胞及上皮样肿瘤细胞组成，其中上皮样成分占80%～100%，上皮样肿瘤细胞放射状排列在厚壁血管周围，上皮样肿瘤细胞核仁明显，胞质丰富，嗜酸性或透明状罕见核分裂[13]。此次所收集15例发生于肝脏的EAML病理形态学上主要需与原发性HCC、上皮样胃肠间质瘤或其他转移性肿瘤相鉴别[14]。免疫组化可提供帮助，EAML肿瘤细胞表达黑色素细胞标志物(HMB45、Melan-A)，并不同程度表达SMA，而上皮细胞标志物(Pan-CK、EMA)通常为阴性，可帮助鉴别真正上皮性肿瘤[15]。此外，S100、CD34、DOG1、CD117、ARG1、Hep Par 1往往阴性则可资鉴别胃肠间质瘤及肝细胞性肿瘤等[16]。本组15例均表达HMB45、Melan-A、SMA，而Pan-CK、S-100、ARG1、Hep Par 1等均为阴性，Ki67表达约1%～5%。

3.3HEAML影像表现与病理特征联系 HEAML影像表现为动脉期明显强化、丰富的肿瘤内血管(中心血管征)、早期引流静脉及不同强化方式，镜下肿瘤内畸形血管是其强化模式的病理基础。本组15例均表现为动脉期明显强化，镜下可见肿瘤内不同程度扩张、扭曲及薄壁畸形血管。11例表现为“快进慢出”强化，镜下肿瘤内部有丰富的窦隙状薄壁分隔的微血管网及不规则管壁增厚的畸形静脉，致造影剂在门脉期及延迟期排出缓慢。4例表现“快进快出”，镜下肿瘤细胞周围间质成分相对较少，丰富的窦隙状血管网及粗大动脉，管壁则相对较薄，致造影剂于增强晚期快速排出。4例可见引流静脉，病理提示肿瘤内动-静脉瘘。另外1例可见假包膜，可能与肿瘤压迫肝实质水肿和疏松纤维化的小血管组成有关[17]。

总之，HEAML是肝脏少见的富血供间叶性肿瘤，表现为动脉期明显不均匀强化，其内见丰富强化血管，可呈“快进慢出”及“快进快出”强化方式，畸形引流静脉认为是其特征性表现；肿瘤镜下具有上皮样瘤细胞结构，免疫组化黑色素标志物HMB45、Melan-A及平滑肌标志物SMA阳性。