染色体16p11.2微缺失伴反复胚胎种植失败1例

虞正晨，李莹莹，李舒婷，卢珍珍，林呈泽，俞悦，刘方龙，王雄毅，赵军招，池海虹，

1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027

染色体异常是不良孕产史和不孕不育的重要原因之一，据蔡晓晓等[1]报道，2 021 例温州地区不孕不育患者共检出异常核型41例（2.03%），可见染色体异常的情况不容忽视。染色体异常不但会导致流产，也会导致胚胎种植失败，RAZIEL等[2]回顾性研究65例重度反复胚胎种植失败（recurrent implantation failure，RIF）患者[≥6 次体外受精（in vitro fertilization，IVF）周期或≥15 个移植胚胎数]，对其外周血进行核型分析，结果65例中染色体异常10例（15.4%），包括异位、倒位、微缺失等，异常比例明显高于一般不孕不育患者。现报告1例因原发性不孕行辅助生殖技术治疗的患者，反复胚胎种植失败6 次，染色体微阵列分析发现16p11.2微缺失伴家系验证。

1 病例资料

患者，女，36岁，因“结婚未避孕未孕6年”于2013年4月10日来温州医科大学附属第二医院就诊。身高160 cm，体质量65 kg，体质量指数（body mass index，BMI）25.39 kg/m2。平素月经不规则，周期27～40 d，经期7～8 d，无痛经史。患者2007年结婚，婚后性生活正常，未避孕未孕。2011年在外院查子宫输卵管造影提示“右侧输卵管不通，左侧 输卵管伞端粘连伴积水”。2015年8月基础性激素：FSH 5.78 IU/L、LH 3.06 IU/L、E2 58.2 pg/mL、PRL 8.43 ng/mL、T 0.2 ng/mL、P 0.21 ng/mL、FG 4.6 mmol/L、FINS 7.02 mIU/L。2016年6月于温州医科大学附属第二医院行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，术中见子宫畸形（单角子宫）。免疫抗体系列检查未见异常。2015年男方精液检查常规正常，形态学提示轻度畸形精子症。2016 年复查同前。诊断：原发不孕、单角子宫、左侧输卵管伞端粘连伴积水、宫腔镜息肉摘除术后。予行辅助生殖技术治疗，2013年至2017年共行取卵4次，胚胎移植6次，共移植12枚胚胎，未孕。

2019年5月因家属验证实验，染色体微阵列分析提示chr16p11.2（29，580，020，-30，177，916）片段微缺失，与16p11.2缺失综合征相关。本例为先证者的阿姨，即其姐姐的女儿和其姐姐在相同区域发生染色体异常。家系图谱见图1。

图1 16p11.2缺失家系图谱（图中5为本例患者）

2 讨论

在辅助生殖治疗中，多次移植高质量胚胎不能获 得妊娠者称为RIF。2005年欧洲人类生殖和胚胎学协会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）将RIF定义为经历3次及以上优质胚胎移植或移植胚胎数量超过10 枚仍未获得妊娠[3]。2018年中国胚胎植入前遗传学诊断/筛查专家共识中，将RIF定义为移植3 次及以上或移植高评分卵裂球期胚胎数4～6 个或高评分囊胚数3个及以上均妊娠失败者[4]。本例患者胚胎移植6次，共移植12枚胚胎，仍未孕，符合RIF诊断。胚胎着床依赖于三个方面：子宫内膜、胚胎及两者之间的相互作用。RIF病因复杂，胚胎因素中父母染色体异常，包括易位、倒位、缺失以及嵌合体，在RIF 患者中的比例明显增加，父母染色体异常容易产生染色体异常的配子，进而导致妊娠失败的发生。目前仍无针对具体个案发生RIF后进行诊断的有效工具，也没有相应有效的治疗手段。因此，尽可能了解发生的原因和临床特征，寻找针对个案的治疗手段有重要的意义。染色体微阵列分析（chromosome microarray analysis，CMA）又称为分子核型分析，通过固定在基质上的高密度DNA探针来检测染色体上的互补序列，在全基因组水平进行扫描，检测染色体不平衡的拷贝数变异（copy number variations，CNV），可发现染色体的微重复与微缺失，与染色体核型分析比较，CMA具有方便、快捷、准确等优势。染色体16p11.2微缺失综合征是世界上最常见的微缺失综合征之一，发病率约为3/10 000，在自闭症患者中发病率约为1/100，但在不孕症RIF患者中尚未见报道。该综合征具有广泛的表型，包括神经发育表型如孤独症、智力低下、癫痫和学习困难，以及非中枢神经系统表型如肥胖、头围增大及先天性缺陷增多等多种临床表型。亦有报道[5]认为在16p11.2微缺失综合征患者中可能存在妇科畸形。TEWES等[6]提出越来越多的证据表明TBX 6变异体与苗勒管畸形有关。本例患者自诉幼时学习困难，初中文化，现BMI为25.39 kg/m2，属超重，宫腔镜检查提示单角子宫畸形，符合16p11.2微缺失综合征的表型特征。KOSTOPOULOD等[7]研究显示16p11.2的常见变异与妊娠糖尿病有关。结合文献报道，本例患者具有16p11.2微缺失综合征的表型特征，因不孕症就诊，多次胚胎移植未孕，除16p11.2微缺失外未查到RIF病因。KLEINENDORST等[8]报道1 例8 岁的女性患者，发育迟缓，自闭症和吞咽过度，在诊断出16p11.2缺失综合征后，苦于信息有限和医护人员提供的支持有限未能得到有效治疗。鉴于此，作为一名生殖医师，在为不孕症患者提供诊疗时应重视染色体异常的检测及筛查，给患者提供正确的诊疗及指导。虽然16p11.2缺失综合征与RIF的关系尚不能明确，但根据2018年中国胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识，胚胎因素的RIF已被列为胚胎植入前遗传学检测 （preimplantationgenetic testing，PGT）的适应证之一。在2018年的PGDIS国际会议上，PGT被认为能显著提高继续妊娠率、降低流产率、缩短成功妊娠所需时间。对不孕不育患者进行染色体检查可为临床诊断和优生优育提供依据。因此，建议将核型分析作为RIF病因的筛查项目，对RIF夫妇应进行染色体核型检查以发现染色体异常，了解染色体异常与RIF间的关系并尽可能给予干预治疗。