某院2019年细菌耐药情况及合理用药分析

鲍 媛 常福厚

1.内蒙古医科大学药学院，内蒙古呼和浩特 010110；2.内蒙古包钢医院药学部，内蒙古包头 014010；3.内蒙古医科大学新药安全评价研究中心，内蒙古呼和浩特 010110；4.内蒙古自治区新药筛选工程研究中心，内蒙古呼和浩特 010110

随着抗菌药物的广泛使用，越来越严峻的细菌耐药问题，增加了临床的医疗安全风险，导致患者的医疗费用增加，危及患者身体健康甚至生命安全。及时了解本医疗机构抗菌药物使用及细菌耐药情况，能为临床药物治疗提供依据，更好的控制院内感染及耐药菌的扩散，本研究对内蒙古包钢医院2019 年检出常见病原菌的分布及耐药情况进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1—12 月内蒙古包钢医院检验科检出致病菌细菌耐药结果。纳入标准：菌株来源于我院2019 年门诊、住院患者送检的血液、痰液、尿液、粪便、脑脊液、局部伤口分泌物等样本培养阳性结果；排除标准：同一患者同一部位分离的重复性菌株。细菌菌种鉴定使用VITEK-2 COMPACT 全自动微生物分析仪鉴定系统（法国生物梅里埃公司）。药物敏感试验采用纸片琼脂扩散法和VITEK-2 COMPACT 全自动微生物鉴定系统MIC 法。

1.2 研究方法

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38 号）[2]、《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2019]12 号）[3]等文件要求，建立本医院抗菌药物临床应用预警机制，按细菌耐药率达到30%、50%、75%等不同耐药程度，采取建议使用、建议换药或慎重使用、强制停止使用等相应的干预措施，将预警信息通报全院。

2 结果

2.1 菌种分布

2019 年1 月1 日—12 月31 日 共 送 检 细 菌培养样本数7327 例，检出致病菌1759 例，总阳性检出率24.01%。其中革兰阳性菌（G+）349 株（19.84%）、革兰阴性菌（G-）1161 株（66.00%）、真菌249 株（14.16%）。G+菌主要为肠球菌115 株、金黄色葡萄球菌110 株（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌23 株，20.91%）；G-菌主要为大肠埃希菌465 株( 产ESBLs 229 株，49.25%)，肺 炎 克 雷 伯 杆菌296 株（产ESBLs 86 株，29.05%），铜绿假单胞菌146 株，鲍曼不动杆菌142 株。

2.2 耐药情况

金黄色葡萄球菌对复方新诺明、青霉素耐药率超过75%；粪肠球菌对四环素耐药率高达91.42%，屎肠球菌对氨苄西林和青霉素药物耐药严重；大肠埃希菌对氨苄西林耐药率超过75%；肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌耐药程度较轻；鲍曼不动杆菌对除头孢哌酮/舒巴坦钠（9.86%）以外其余测试药物耐药均超过50%。见表1 ～2。

表1 2019年我院分离的常见G+菌耐药情况[n（%）]

3 讨论

2019 年国家CHINET 发布的三级医院细菌耐药监测报告中，G+菌中最多见者依次为金黄色葡萄球菌（32.2%）、屎肠球菌（14.4%）、粪肠球菌（10.6%）；G-菌最多见者为大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌等[4]。我院检出致病菌与全国细菌耐药监测报告中数据基本一致。

表2 2019年我院分离的常见G-菌耐药情况[n（%）]

3.1 革兰阳性菌对抗菌药的耐药性及合理用药分析

3.1.1 葡萄球菌属 表1 可知，我院2019 年检出金黄色葡萄球菌对复方新诺明、青霉素呈高耐药（85.45%、90.91%），耐药率超过本院抗菌药物临床应用预警中75%，故建议对该菌种的感染应暂停以上两类药物的使用。耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）检出率20.91%，低于全国31.4% 平均水平。建议针对金黄色葡萄球菌的选药应结合临床及国家相关数据，减少甲氧西林敏感金黄色葡萄球（methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）转变为MRSA，从而增加细菌耐药。未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。有研究表明针对MSSA的治疗采用万古霉素治疗效果并不如敏感的低等级抗菌药物，如头孢唑啉等[5]；而针对MRSA 感染推荐使用糖肽类的万古霉素、替考拉宁及噁唑烷酮类的利奈唑胺[6]，建议优先选用杀菌剂万古霉素[7]。

3.1.2 肠球菌属 我院检出屎肠球菌和粪肠球菌分别占肠球菌属的69.57%（80 株）和30.43%（35 株），检出肠球菌科室主要为普通外科、泌尿外科、老年病科，以尿液标本居多。肠球菌感染常见于机体免疫力低下患者、侵入性操作、创伤及外科手术后感染、透析等[8]。建议进行以上操作时，积极进行送检的同时也要考虑有肠球菌属感染的情况。结合我院及全国数据可知，粪肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率明显低于屎肠球菌。对于粪肠球菌感染可首选青霉素或氨苄西林等药物；对于屎肠球菌可选择万古霉素、利奈唑胺等药物[9]；有文献报道磷霉素在体外对耐万古霉素肠球菌有抑制作用[10]，若出现泛耐药屎肠球菌时可供临床参考。

3.2 革兰阴性菌对抗菌药的耐药性及合理用药分析

3.2.1 肠杆菌科细菌 我院2019 年检出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产ESBLs 菌株检出率分别占各自菌种的49.25%和29.05%，低于全国平均水平（55%和45.1%）。产ESBLs 菌株对大多数抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBLs 的菌株，给临床抗感染治疗带来极大困难。表2 所示，我院2 种肠杆科细菌均未发现对亚胺培南耐药的菌株，对头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星的耐药率均小于10%左右。故针对产ESBLs 菌株可选用β-内酰胺酶复方抑制剂、第四代头孢菌素类、头孢西丁等药物，针对产ESBLs肠杆菌细菌所致的复杂尿路感染，氨基糖苷类药物也可作为联合用药的选择[11]。有研究显示，社区获得性血流感染中产ESBL 菌株独立危险因素有心力衰竭、医疗保健相关感染、泌尿道梗阻、手术史及3 个月内使用过头孢菌素等[12]。若存在以上危险因素或考虑重症耐药性肠杆菌感染，可先经验性使用碳青霉烯类药物，随后结合药敏实验结果及时调整用药。

大肠埃希菌是医院感染最常见的肠杆菌科致病菌，我院2019 年的检出率为26.44%，居所有分离菌株之首。大肠埃希菌对氨苄西林耐药率高达89.89%，高于75%针对该菌种应暂停该药的使用；对于头孢菌素类、氨基糖苷类耐药率接近50%，建议慎重经验用药，根据后期追踪细菌耐药检测结果再决定能否恢复临床使用，避免耐药率继续升高。根据中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识，轻/中度感染患者首选β-内酰胺酶复方抑制剂，次选氨基糖苷类与头霉素类药物联合治疗；仅对严重的产ESBLs 细菌感染推荐碳青霉烯类药物或联合治疗[13]。我院检出大肠埃希菌较多的科室为泌尿外科、呼吸内科、老年病科、肾内科，多见于社区获得性肺炎及泌尿系统感染的相关诊断。对于本院检出的大肠埃希菌耐药率较高的左氧氟沙星（69.89%），抽查病历存在经验性用药的情况，针对反复泌尿系感染的患者，耐药大肠埃希菌感染可能性较大，尽量避免选用喹诺酮类药物。

我院2019 年肺炎克雷伯菌对除对头孢唑啉（37.50%）外其他抗菌药物耐药率在30%以下，均低于国家三级医院平均耐药水平。针对非产ESBLs菌株，推荐首选第三、四代头孢菌素，次选β-内酰胺酶复方抑制剂进行抗菌治疗。

3.2.2 非发酵革兰阴性杆菌 我院2019 年铜绿假单胞菌检出率为8.30%，主要科室包括老年病科、呼吸内科，在老年、慢性危重病、免疫力低下患者及有侵入性治疗措施或重症监护室中检出较多。有项对重症患者院内感染研究提示，分离病原菌中革兰阴性菌为主，且以铜绿假单胞菌居多（24.05%）[14]。我院2019 年铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率30.14%，高于CHINET 细菌耐药监测报告中该菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率27.5%和23.5%[4]。针对我院铜绿假单胞菌可能存在的碳青霉烯类暴露问题，推荐若患者怀疑铜绿假单胞菌感染可能性大且近3 个月使用过碳青霉烯类药物，应避免首选该类药物或加用其他抗铜绿假单胞菌敏感药物增加抗菌疗效，防止耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药进一步上升。

鲍曼不动杆菌表现出强大的获得各类抗菌药物相关耐药基因的能力，已成为我国耐药最严重的菌种。我院2019 年鲍曼不动杆菌的检出率为8.07%，对除头孢哌酮舒巴坦钠（9.86%）以外的其他抗菌药物耐药率均超过50%，但总体耐药数据低于全国总体水平，建议临床针对泛耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗首推药物为头孢哌酮舒巴坦钠，其中舒巴坦对不动杆菌属具有良好抗菌作用[15]，使用时应注意舒巴坦日使用剂量不超过4 g。

4 小结

我院2019 年检出病原菌以G-菌为主，总体耐药情况与全国平均水平接近，建议临床根据预警结果慎重选用耐药率达50%以上的抗菌药物，停止使用耐药率75%以上的抗菌药物，根据药敏结果及耐药情况合理选用药物。加强抗菌药物合理用药管控措施，提高临床送检率和细菌耐药性监测，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，可以更好的提高临床疗效，预防细菌耐药问题日趋严重。