1例急性脑梗死后吞咽障碍患者的护理

吴玉媚 邵丹丹

广东省中医院珠海医院脑病内科，广东珠海 519015

吞咽障碍（dysphagia）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地将食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难，脑卒中患者的常见并发症之一[1]，若不及时治疗，很容易导致患者出现误吸、吸入性肺炎等其他并发症，从而影响患者的康复，延长住院日期[2-3]。目前，除传统药物治疗外，通过吞咽康复训练促进吞咽功能改善得到越来越多的重视[4-6]。因此，准确评估判断患者吞咽障碍程度并给予及时有效的康复及护理，对改善患者吞咽功能、促进吞咽功能恢复及疾病康复、提高患者生存质量有重大意义。广东省中医院珠海医院收治的1 例急性脑梗死后吞咽障碍的患者进行了个性化的护理，患者吞咽障碍明显好转后出院。现报道如下。

1 一般资料

患者，男，78 岁，因“左侧肢体乏力18 d”于2017 年12 月28 日收治入院，患者于18 d 前起床后发现左下肢乏力，尿失禁，无头痛，遂到当地人民医院就诊，头颅CT：双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死或缺血灶。入院后患者左侧肢体无力逐渐加重，在床上不能平移或抬高。诊断为急性脑梗死。12 月17 日患者出现神志不清，呼吸浅促转入当地ICU 治疗。12 月18 日患者神志转清，仍言语欠清，左侧肢体偏瘫。遂转到我院，由急诊以“急性脑梗死、高血压病”收入我科。入科时评估：神清，言语欠清，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）11 分；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力0 级，右侧肢体肌力均为5 级，肌张力正常；日常生活能力评分（activities of daily living，ADL）为0 分，带入胃管及尿管固定通畅。入院后完善相关检查，给予抗聚、调脂稳斑、抑酸护胃、营养神经，并予每日进行吞咽康复训练等综合治疗后症状改善，出院时患者标准吞咽评估量表评分为20 分，吞咽障碍临床评价报告为6 级，住院28 d 后康复出院。

2 护理评估

2.1 吞咽功能评估

应用标准吞咽评估量表（standardized swallowing assessment，SSA）[7]及吞咽障碍临床评价报告[8]对患者吞咽功能进行评估。本案例中患者2017 年12 月28 日入院，带入胃管，病情不稳定，暂未予评估；待患者病情稳定后应用SSA 及吞咽障碍临床评价报告对患者吞咽功能进行评估，见表1。

表1 吞咽功能评估结果表

2.2 心理评估

焦虑自评量表（self-ratinganxiety scale, SAS）[9]是由w.k.zung 于1971 年编制，用于评出有焦虑症状的个体的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化的依据。中国焦虑评定的分界值为50 分，分数越高，焦虑倾向越明显。49 分以下为正常；50～59分为轻度；60～69分为中度；69分以上是重度。本案例中患者为78 岁退休老干部，由于脑梗死的发生导致其肢体功能障碍，无法正常下地行走，同时吞咽障碍使其留置胃管，感觉自我形象紊乱，无法面对现实，子女上班，仅有保姆在身边，社会支持系统可能不足。同时缺乏疾病及预后的相关知识等原因导致患者入院病情稳定后情绪低落，不愿意配合治疗。住院期间，采用焦虑自评量表对患者的心理状况进行干预，见表2。

表2 心理评估结果表

2.3 营养状况评估

营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS 2002）[10]是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70 岁以上加1 分）。总评分≥3 分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持，制定营养计划。总评分＜3 分：每周复查营养评定。本案例中患者因急性脑梗死导致吞咽障碍，留置胃管，发病后卧床，消化功能欠佳，NRS评分为8 分，存在营养风险。

2.4 肢体功能评估

患者入院时左上肢肌力0 级，左下肢0 级，右侧上下肢均为5 级,肌张力正常。肢体活动功能严重受限，生活自理能力评估为0 分，属于重度依赖型。

3 个性化护理

3.1 吞咽障碍

与咽反射减弱，吞咽启动延迟有关。吞咽功能训练：根据吞咽障碍临床评价报告显示，患者吞咽障碍主要表现在口腔期及咽期，根据评估结果为患者制定个性化吞咽功能训练计划，主要包括空吞咽、冰刺激及Shaksr 训练[11-12]。咽部冰刺激主要把外科棉签用院内制剂银河簌口液浸湿后放冰箱冰冻后备用，训练时使用冰冻的外科棉签在患者前后腭弓、软腭、咽后壁、口腔黏膜及吞咽反射相关肌群进行刺激，范围尽量大，动作要轻柔，以免引起恶心症状，每日2 次。空吞咽与Shaker 训练随着患者吞咽功能的恢复，训练次数也是逐日增加的。空吞咽由开始的每天6 次增加到每天20 次。Shaker 训练也由每天3 次增加到每天20 次。训练过程中根据患者的康复进度及SSA 评分，动态的评估及调整康复训练计划，经过吞咽功能训练，患者顺利拔除胃管后可自主经口进食。但在训练过程中，出现了拔管失败。虽然患者吞咽障碍临床评价报告为4 级，可拔除胃管经口进食，但观察2 d 后发现患者进食量少，无法满足机体需要量。究其原因主要因为患者病程较长，担心预后；其次，患者长期卧床，活动量少；最后，患者食品种类单一，口味欠佳。针对以上原因予重新留置胃管，采取鼻饲+经口进食结合的方式对患者设计个体化的进食方案及食谱，在保证患者每日需要量的同时逐渐增加经口进食量，同时给予肢体的康复锻炼，增加患者活动量，加强心理护理，树立战胜疾病的信心。通过制定循序渐进的吞咽功能康复训练计划，患者的吞咽功能逐渐恢复，出院前能正常经口进食，满足机体需要量。

3.2 营养失调低

于机体的需要量。患者入院时带入胃管，予鼻饲饮食，患者身高172 cm、体重60 kg，根据身体质量指数计算公式BMI=体重（kg）/身高（m2）[13]，计算得出患者的BMI 值为20.3，属理想体重。再根据患者热量级别，计算患者每日所需热量=理想体重（身高-105）×热量级别=1005 ～1340 kcal[14]。患者给与匀浆膳鼻饲，匀浆膳所含热量431 kcal/100 g，则每日给予233 ～311 g 匀浆膳，分五次鼻饲注入，每次200 ～250 ml，根据患者消化情况适当增减。1 月12 日根据V-VST 评估，患者可自行经口进食糖浆样食物，予拔除胃管；1 月12 日至 1 月13 日两天患者经口进食量只有约150 g，严重低于机体需要量，1 月14 日与医生沟通后再次予留置胃管，同时为患者制定个体化食谱，根据患者是南方人及与家属沟通了解患者的饮食喜好，查阅食物热量表，为患者量身定制多组食谱，指导家属咨询患者意见后选择其中一组食谱并把食物搅拌成糊状，采取鼻饲+经口进食的喂养方法，让患者最大限度经口进食，余下的食物通过胃管注入。通过制定多样化的食谱及增加患者的活动量，患者经口进食量逐日递增。无论鼻饲还是鼻饲+经口进食，均可满足患者每日所需总热卡量，同时也能满足患者的饱腹感，患者自主进食意愿逐日上升。

3.3 情绪焦虑

与担心疾病的预后有关。指导家属多与患者交谈，多陪伴。管床护士加强疾病的健康宣教，图文并茂，并且不定时的给患者提出小问题，让患者自己回答，回答正确给予肯定及鼓励，如与患者击掌继续加油或送一个小礼物（如折叠的小飞机或花朵）。经过心理干预，住院期间患者心情逐渐开朗，积极配合治疗。出院时焦虑自评量表评分45 分，属于正常状态，情绪开朗。

3.4 躯体移动障碍

与疾病致肢体偏瘫有关。患者入院时左上肢肌力0 级，左下肢0 级，右侧上下肢均为5 级,肌张力正常。肢体活动功能严重受限，ADL 评分为0 分，属于重度依赖型。入院后给予良肢位摆放，防止肢体屈曲挛缩和足下垂。生命体征平稳后，指导家属给患者行肢体被动运动及床上坐位训练，防止肌肉挛缩，每日增加活动量，以患者不感到劳累为宜。出院时患者未发生下肢深静脉血栓，左上肢肌力2级，左下肢肌力2 级。ADL 评分为20 分。

4 结果

经过术后28 d 的精心护理，患者的吞咽功能逐渐恢复，吞咽障碍程度由1 级转为6 级，可自主进食糊状食物未发生误吸；拔除尿管后可自解小便；左上下肢肌力由0 级转为2 级；ADL 评分由0 分提高到20 分，顺利出院。

5 讨论

急性脑梗死的发生会引起机体功能异常，并且在治疗之后依然会留下不同程度的言语障碍、肢体活动障碍及吞咽障碍等后遗症。其中，急性脑梗死合并吞咽障碍是患者预后不佳的一个表现，患者因无法顺利进食，往往会出现焦虑、烦躁等情绪异常表现，如果不加干预，会严重影响康复效果。因此，张倩倩等[15-16]研究发现通过加强综合护理，尽早开展康复锻炼，可有效改善患者吞咽障碍，恢复其进食功能，确保营养需求，促进患者康复。高丽萍等[17]研究发现，早期康复护理对恢复吞咽功能, 减轻神经功能损伤, 提高日常生活能力，改善预后效果显著。

本案例中患者的吞咽障碍主要发生在吞咽的第1 期（口腔期）和第2 期（咽期），在口腔期时食物不能充分咀嚼成食团，难以将食物运送至咽喉部，并且咽喉部的肌群运动不协调，无法推动食物至食管，容易引起呛咳。电视透视检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可以改善患者个体的吞咽效率，是脑梗死后吞咽障碍的标准处理方法[18]。本研究通过精确评估，制定个性化康复训练方案，并且通过改变食物的性状或液体的结构与黏度，同时制定个性化食谱及心理辅助治疗，逐渐恢复患者的吞咽功能，最终成功拔除胃管，恢复经口进食，且能满足机体需要量。

本研究患者吞咽功能恢复效果显著，但由于护士未掌握好胃管的拔除时机，导致第一次拔管不成功，增加了患者的痛苦，同时也加重了患者的心理负担，患者的焦虑情绪也会直接影响进食情况，食物的单一与口感欠佳均间接导致患者吞咽功能恢复进度变慢。日后需掌握好拔管的最佳时机，并且为鼻饲患者制定丰富的食谱，而不是依赖营养餐，同时在护理的过程中应将心理护理放在首位，争取更全面的整体护理。