运动想象疗法对脑卒中患者平衡功能影响的Meta分析

赵梦遐 孔令磷

湖北科技学院护理学院，湖北咸宁 437100

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，给患者、照顾者及社会造成了生活负担和经济压力[1]。脑卒中患者常出现步行功能受限，增加步行时的跌倒风险，其步行功能的恢复是后期肢体功能康复的重点[2]，而平衡功能的好坏影响着患者的步行功能。运动想象训练是一种心理技能治疗方法，是指通过调动患者机体感官来模仿实际执行动作时的时间特性和空间特性，使得大脑皮质相应区域得到康复[3]。近年来，国内外相关学者探讨了运动想象疗法在脑卒中患者肢体功能恢复中的作用，本研究通过文献综合及Meta 定量分析，探讨运动想象训练疗法在恢复卒中患者平衡能力中的作用，旨在为卒中患者肢体功能锻炼及康复提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 文献选择标准

1.1.1 研究设计类型 进行运动想象疗法/训练对脑卒中患者平衡能力影响的随机对照试验相关研究（RCT），语言类型限定为汉语或英语。

1.1.2 研究样本 所纳入研究中的对象为≥18 岁的脑卒中患者，并经颅脑CT/MR 确诊。

1.1.3 干预措施 试验中对照组采用常规康复方案治疗（如物理治疗、作业治疗）；试验组采用运动想象疗法，其他方面的治疗方案与对照组一致。

1.1.4 结局指标 结局指标为平衡功能的改善，包括BBS 评分（Berg 量表评定平衡功能）、FMB 平衡功能量表评分、起立-行走计时测试（TUG）、肢体功能伸展测试（FRT）。

1.2 文献剔除标准

多次公开发表以及除中、英文之外其他语种发表的文献、无法获取全文的文献。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择 计算机检索中、英文数据库，英文文献数据库含Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、EBSCO；中文文献数据库含中国知网、维普、CBM、万方数据服务系统。检索时间为建库至2019 年4 月，并对所纳入文献的相关参考文献进行追溯。

1.3.2 检索词选择 英文检索词限定为“stroke、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、mental imagery、motor imagery、mental practice、mental training、balance ability”，中文检索词限定为“脑卒中、脑出血、中风、脑梗死、运动想象训练、运动想象疗法、平衡”。

1.4 资料提取

两名研究者阅读文献全文，对文献资料进行逐一提取并进行交叉核对，对纳入文献的第一作者姓名、发表时间、试验组和对照组的样本例数、干预措施内容及持续时长、结局观察指标、评价时间等内容进行提取。

1.5 文献质量评价

在进行文献质量评价时，两名研究人员各自依据Cochrane 中心推荐的随机对照试验（RCT）偏倚风险评估工具对所选入的研究开展评价。评价项目为：①随机序列的产生；②随机方案的分配隐藏；③对研究样本及干预执行者采取盲法；④对结果评价者实施盲法；⑤相关结局指标数据的完整性；⑥选择性报告的可能性；⑦其他的偏倚来源。若该研究经评价，完全满足上述这些标准，则结果在很小概率上发生偏倚，文献质量等级为A；若该研究经评价，只是满足部分上述标准，则偏倚发生的可能性为中等，文献质量等级为B；若研究完全不满足上述几条标准，则偏倚发生的可能性高，文献质量等级评定为C。若两人进行文献评价时遇到争议，则需与第三位研究者共同商议决定。

1.6 数据分析

本研究使用Cochrane 中心RevMan 5.3 对所纳入文献中的研究结果采取定量综合分析。当P＜0.1，I2≥50%，认为研究间有异质性，选用随机效应模型进行Meta 分析；当P＞0.1，I2＜50%时，认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta 分析，如不能判断异质性来源，不进行定量分析，选用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料

初检共得到相关文献580 篇，其中中文文献479 篇，英文文献101 篇，经过逐步筛选，最终获得9 篇完全符合纳入标准的文献[4-12]。具体步骤及结果见图1。

图1 文献纳入流程图

2.2 纳入文献的基本资料及质量评价

本研究共纳入9 篇文献，研究样本456 例患者，9 篇文献的一般资料见表1。研究者结合Cochrane中心随机对照试验质量评价标准进行文献质量评价和分级，文献质量总体情况较好，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 BBS 平衡功能评分 本研究纳入的6 篇文献[6-10，12]将BBS 平衡功能测定作为运动想像疗法干预之后的结局指标，经分析，6 项研究间具有异质性（P＜0.00001，I2=96%），采用定量综合分析时选择随机效应模型。Meta 分析结果显示，运动想象疗法干预组患者BBS 测量评分优于常规康复治疗组患者，两组间比较差异有统计学意义（P=0.002）。见图2。

图2 运动想象治疗对脑卒中患者BBS 评分的影响

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3.2 FMB 量表评分 本研究中，2 篇文献[4，11]报道了FMB 评分，经分析，这2 项研究间具有异质性（P=0.004，I2=88%），采用定量综合分析时选择随机效应模型。Meta 分析结果显示，运动想象疗法干预组患者FMB 评分优于常规康复治疗组患者，差异有统计学意义（P=0.009）。见图3。

图3 运动想象训练对脑卒中患者FMB 评分的影响

2.3.3 TUG 评分结果 本研究中，有2 篇文献[5，9]报道了TUG 测试比较，两篇研究无异质性（P=0.29，I2=11%），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，运动想象疗法干预组优于常规康复治疗组（P＜0.00001）。见图4。

图4 运动想象疗法对脑卒中患者TUC 测试结果的影响

2.3.4 FRT 结果 本研究中，有2 篇文献[5，9]报道了FRT 测试比较，两篇研究间无异质性（P=0.41，I2=0%），采用固定效应模型。Meta 分析显示，运动想象疗法干预组结果优于常规康复治疗组（P＜0.00001）。见图5。

图5 运动想象训练对脑卒中患者FRT 测试结果的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究所纳入文献的质量总体较高，9 篇文献的质量等级均为B 级。3 篇文献[6，7，9]文中仅提及“随机”，并未详细描述随机序列产生的方法。8 篇文献[4，6-12]未交代分配隐藏的具体方法，9 篇文献均未提到盲法评估。

本研究在中、英文数据库进行文献检索的基础上，最终纳入9 篇文献，由于纳入文献数量不多，可能会导致最终得出的结果有偏倚，得出的定量综合结论欠缺说服力。8 篇文献[4，6-12]并未交代分配隐藏方案，可能会引起选择性偏倚，影响定量分析的结果。9 篇文献[4-12]采用的运动想象治疗的总干预时长4～8周，不尽一致，每次持续15 ～30 min 不等，次数每周3 ～6 d不等，具体干预方法及内容也存在差异性。本研究将继续检索最新数据资源，增加纳入的文献数量，并保证纳入研究的质量，增强研究结果的说服力。

3.2 运动想象疗法对脑卒中患者平衡功能的影响

脑卒中患者常见的临床表现是卒中后出现的偏瘫步态，帮助患者恢复步行功能对其日常生活活动能力的提高有重要意义，而患者站立和步行功能的康复有赖于其平衡能力的恢复。常用的评价指标BBS 评分、FMB 评分、TUG 测试、FRT 测试，均可以直接反映平衡能力的改善情况。BBS 量表评分和FMB 量表评分越高，反映患者平衡功能越好；TUG 测试计时越短，反映患者平衡功能越好；FRT测试数据值越大，表示患者平衡功能越好。

有文献显示，脑卒中患者肌力无法承重，平衡能力不足及异常的运动模式是影响步行功能恢复的重要原因[13]。维持稳定的站立姿势是患者恢复步行功能的前提[14]，平衡功能的恢复对维持稳定的站立姿势和稳定的步态有重要作用，康复过程针对患者平衡能力提高，是提升患者日后生活质量的有效途径。运动想象训练使大脑在一种舒适环境中得到有意识的训练、肢体保持相对静止状态，大脑模拟已经受到限制的肢体活动，属于一种新的康复疗法[15]。研究证明，在运动想象过程中，加强感觉输入，可激活大脑中的一些部位，提高神经功能[16]，提高患者执行活动的能力，加快患侧肢体运动功能恢复的速度[17-21]，与其他康复治疗方法联合在脑卒中后患者肢体功能的康复过程中效果更佳[22-25]。本研究提示，在脑卒中患者康复治疗中，利用运动想象疗法结合常规康复训练更有助于改善患者的肢体平衡功能，其效果优于一般常规康复训练。针对运动想象能力并未受损伤的脑卒中患者，选择一般康复治疗方案与运动想象治疗相结合来提高脑卒中患者的平衡能力，是一个非常有效的治疗方法。这种疗法易学且比较好掌握、针对性较强，患者和其家属在经过培训后可进行居家训练，也可减轻需长时间恢复的患者和其家属的经济压力[26]，适宜进行推广，增强肢体功能康复训练的疗效。

4 结论

本次Meta 分析显示，常规康复治疗结合运动想象治疗对脑卒中患者平衡能力的恢复和改善有更优的效果，但在FMB、TUG、FRT 指标方面可合并分析的文献数量较少，需要进一步开展相关的实证研究，后期可不断添加高质量的关于运动想象治疗对卒中后患者平衡能力及步行功能的实证研究，论证运动想象训练这种治疗方案对脑卒中患者肢体功能恢复的效果。