针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗鼻炎的临床治疗思路探析

刘乃刚 刘 畅 李 辉 史榕荇 李石良

中日友好医院针灸科，北京 100029

鼻炎是临床的常见病和多发病，患者会出现鼻塞、流涕、喷嚏等症状，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，患者还可能出现非鼻部症状，如头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等，甚至有可能诱发哮喘[1-2]。慢性鼻炎还会引起较为严重的心理问题，影响患者身心健康[3]。流行病学研究显示[4]，我国慢性鼻炎的患病人数已超过3 亿。另有一项大型的流行病学研究发现，变应性鼻炎的患病率已达17.6%[5]。从目前临床来看，大多数鼻炎患者需长期服药，给患者造成了极大的困扰和负担，同时长期服药尤其是激素类药物，会给患者带来诸多副作用，鼻炎问题已经成为我国当前社会的一个严重的公共卫生问题。笔者在临床中发现，从调整自主神经功能平衡入手，对各类鼻炎均有一定的治疗和缓解作用。本文在汲取前人经验的基础上，将针刀治疗与蝶腭神经节刺激术进行了整合，提出了较为完整的治疗鼻炎的治疗方案，在前期的临床应用中取得了良好的疗效，值得临床推广。

1 鼻腔自主神经的来源

鼻腔的自主神经包括交感神经纤维和副交感神经纤维。交感神经纤维主要起自脊髓第1 ～2胸节段（T1～T2）中间外侧核，由此发出的节前纤维到达胸交感神经节后，神经纤维在此处不换元，而是在交感干内上行，至颈上神经节后换元，发出节后纤维经颈内动脉丛、岩深神经、翼管神经，通过蝶腭神经节后，再经蝶腭神经分布至鼻腔黏膜。副交感神经纤维起自脑桥上的上泌涎核和泪核，其节

前纤维离开脑桥后，随面神经到达膝神经节，再经岩大神经、翼管神经，到达蝶腭神经节。在此处交换神经元，一部分节后纤维随蝶腭神经分布至鼻腔黏膜。另一部分节后纤维经三叉神经第2 支的颧神经之颧颞支和泪腺神经到达泪腺，支配泪腺分泌（图1）。

图1 鼻腔自主神经行程示意图

2 鼻腔自主神经功能失衡是鼻炎发病的重要病理机制

鼻黏膜含有大量腺体和丰富的血管床，鼻腔自主神经通过丰富的终末支神经纤维支配腺体的分泌和血管的舒缩，通过神经—血管、神经—内分泌等活动，调整鼻腔的功能状态以适应内外环境的变化。在正常情况下，鼻腔自主神经功能处于动态的变化之中，通过交感神经和副交感神经之间兴奋性的变化，调节鼻黏膜血窦血流量和腺体的分泌，维持鼻黏膜的正常生理功能。一旦外界刺激超过鼻腔自主神经调节的范围，即可引起鼻腔黏膜腺体、血管的功能失调，从而引发各种鼻炎症状[6-9]。一般来说，副交感神经兴奋引起鼻黏膜腺体分泌增加，血管扩张，黏膜充血；交感神经兴奋引起鼻黏膜腺体分泌减少，血管收缩，黏膜肿胀减轻。并且在鼻腔，副交感神经的节后纤维数量明显多于交感纤维的节后纤维，故而鼻黏膜常处于副交感神经优势状态[10]。

世界卫生组织变应性鼻炎及其对哮喘的影响工作组以及英国过敏与临床免疫学会最新版的指南中[11]，将所有的鼻炎划分成变应性鼻炎和非变应性鼻炎两大类。其中，变应性鼻炎被分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类。非变应性鼻炎则分为感染性鼻炎、嗜酸性粒细胞性鼻炎、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎、激素性鼻炎、食物诱发性鼻炎、萎缩性鼻炎、结构异常性鼻炎、特发性鼻炎等不同类型。大量研究证实[6-9]，在变应性鼻炎、血管运动性鼻炎等患者，鼻腔自主神经功能紊乱与疾病的发生、发展及与预后有密切的关系，表现为鼻腔交感神经的兴奋性降低，副交感神经的兴奋度增加。自主神经的功能失衡是鼻炎发病的重要病理机制。对于其他类型的鼻炎患者，如食物诱发性鼻炎、特发性鼻炎、萎缩性鼻炎、结构异常性鼻炎等，其临床症状的产生最终与鼻腔自主神经功能的失衡也存在一定的因果关系。因此将纠正鼻腔自主神经的失衡作为鼻炎治疗的靶点，是各类鼻炎治疗的新思路[12]。

3 针刀结合蝶腭神经节刺激术调节鼻腔自主神经功能失衡

针刀结合蝶腭神经节刺激术以鼻腔自主神经的功能和解剖通路为基础，通过对鼻腔自主神经通路上关键部位的刺激，可调整鼻腔自主神经的功能状态，恢复鼻腔自主神经的功能平衡，达到减轻或消除鼻炎症状的作用。

针刀疗法是我国具有自主知识产权的、独具特色的中医微创治疗方法，是中医针灸学的创新与发展，针刀治疗鼻炎的技术最早由针刀疗法创始人朱汉章教授提出[13]。蝶腭神经节刺激术由北京同仁医院李新吾教授首先提出[14]。笔者在汲取前辈的治疗经验的基础上，结合鼻腔自主神经功能和解剖通路，将两种技术进行整合，并对操作方法进行了进一步的梳理和完善。

如前所述，从鼻腔自主神经的来源我们可以看出，其节前神经元分别位于脑桥的上泌涎核（临近颈枕部）和脊髓T1～T2节段（颈胸交界处），在颈枕段（主要选点为：枕外隆突、C2棘突及两侧、双侧风池穴）和颈胸交界处（主要选点为：大椎穴、双侧定喘穴及双侧肺俞穴）进行针刀松解治疗（主要选点为：枕外隆突、C2棘突及两侧、双侧风池穴；大椎穴、双侧定喘穴及双侧肺俞穴），可调节鼻腔自主神经的节前神经元的功能；蝶腭神经节是鼻腔副交感神经节后神经元所在位置，同时鼻腔交感神经节后纤维在此通过不换元，刺激蝶腭神经节可进一步调节鼻腔交感神经和副交感神经的功能[14]，尤其是副交感神经功能。由于蝶腭神经节位于面部深层，且此处神经血管密布，因此，多采用毫针刺激。鼻腔周围印堂穴、迎香穴针刀松解可刺激鼻腔自主神经末梢。

通过对鼻腔自主神经通路上3 个关键部位的针刀或毫针刺激，可对鼻腔自主神经的整个通路产生调节作用，从而重建鼻腔自主神经功能的平衡，达到缓解或消除鼻炎症状的作用。

4 针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗鼻炎技术的临床治疗方案

针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗鼻炎技术在枕颈部和颈胸交界处、蝶腭神经节、以及鼻腔周围进行操作治疗，其具体临床治疗方案如下。

4.1 针刀治疗

4.1.1 体位 枕颈部和颈胸交界处治疗点：采用俯卧位。鼻部治疗点：采用仰卧位。

4.1.2 定点 枕颈段治疗点：枕外隆突、C2棘突及两侧、风池穴（双侧）。颈胸交界处治疗点：大椎穴、定喘穴（双侧）及肺俞穴（双侧）。鼻部治疗点：迎香穴（双侧）、印堂穴。

4.1.3 消毒与麻醉 可用碘伏或安尔碘在施术部位皮肤行常规消毒，铺无菌洞巾。每治疗点可注射0.25%利多卡因0.5 ～1 ml。

4.1.4 针刀操作 枕外隆突：针刀刀口线与身体纵轴平行，针刀刀体垂直于枕外隆突下缘骨面，刀口线到达枕外隆突骨面后，提插切刺3 ～5 次，可用针刀刀口在骨面用力顶刺3 ～5 s。

C2棘突：针刀刀口线与身体纵轴平行，针刀刀体垂直于C2棘突骨面，刀口线到达C2棘突顶端骨面后，提插切刺3 ～5 次。

C2棘突两侧：一般在C2棘突旁开1.5 ～2 cm处定点，针刀刀口线与身体纵轴平行，针刀刀体垂直于皮肤表面，根据患者体型胖瘦决定进针深度，松解头后大直肌和头下斜肌在C2棘突的附着点，也可到达C2椎板，提插切刺3 ～5 次。此处风险较大，应谨慎操作。

风池穴：先在风池穴附近寻找痛敏点，位置一般稍偏下，然后左手拇指切按住痛敏点局部皮肤表面，针刀沿指甲缘缓慢进针刀，刀口线到达寰椎后弓骨面后，提插切刺3 ～5 次，然后摆动针刀使局部产生较为强烈的酸胀感后出针刀。此处风险较大，应谨慎操作。

大椎穴：针刀刀口线与身体纵轴平行，针刀刀体垂直于皮肤表面，刀口线到达C7与T1之间后，提插切刺3 ～5 次。

定喘穴：在C7棘突下缘旁开约1 cm 处定点，针刀刀口线与身体纵轴平行，针刀刀体垂直于皮肤表面，刀口线可到达椎板后，提插切刺3 ～5 次，并左右摆动针刀使局部产生较为强烈的酸胀感后出针刀。

肺俞穴：先在肺俞穴附近寻找痛敏点，位置一般在横突或肋椎关节附近，然后左手拇指切按住痛敏点局部皮肤表面，针刀沿指甲缘缓慢进针刀，刀口线到达骨面后，提插切刺3 ～5 次，然后摆动针刀使局部产生较为强烈的酸胀感后出针刀。此处风险较大，应谨慎操作。

印堂穴：左手提捏起局部皮肤，右手持针刀，针刀刀口线与身体冠状面平行刺入，向下平刺1 ～2 cm，左右摆动针刀使局部产生较为强烈的酸胀感后出针刀。

迎香穴：左手食中二指切按住两侧迎香穴，右手持针刀，进皮后点刺2 ～3 下。

4.2 蝶腭神经节刺激术治疗

患者取坐位或侧卧位，颧弓下缘与下颌骨冠突后缘交界处的颧颞结节处定点[14]，常规消毒，选用一次性毫针，规格：0.35 mm×60 mm 或0.35 mm×55 mm。临床习惯采用侧卧位进针，侧卧位进针患者头部位置固定，不易移动，更易进针和掌握进针方向。坐位进针法可参阅李新吾教授方法[14]。

侧卧位针刺操作方法：患者取侧卧位，术者站于患者针刺一侧的稍后方，调整枕头高度，使在上一侧面部平面保持水平，嘱患者保持头部固定不动。在定点处，右手持针快速透皮，透皮后松开毫针，然后将毫针慢慢扶正，调整角度使其稍向上、向前倾斜10°～15°，然后缓慢进针，一般来说，当针体暴露在外的部分约10 ～15 mm 时，针尖即可触到骨质，有时会出现后牙痛，此时稍调整针刺角度，针体即可完全没入皮肤，同时，患者鼻腔部出现放电感、流水感、通气感等，即为针刺成功。

5 针刀结合蝶腭神经节刺激术调节鼻腔自主神经功能失衡的理论依据

有研究表明[15]，在变应性鼻炎患者，出现热敏化频率最高的10 个穴位依次为迎香、印堂、鼻通、上印堂、肺俞、神阙、上星、风池、蝶腭、大椎。在这十个穴位中，除神阙外，其余九个穴位均与本文针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗鼻炎技术的治疗部位一致。这也印证了本研究治疗方案的科学性。在颈枕部主要选择在C2棘突及两侧以及风池穴进行治疗。枕下肌群是上颈段的一种重要结构，包括头后小直肌、头后大直肌、头下斜肌和头上斜肌，头后大直肌头下斜肌和头上斜肌构成枕下三角。C2棘突上附着有项韧带以及头后大直肌和头下斜肌，风池穴的深层正好位于枕下三角的中心区域，此处有枕下神经穿出，并支配枕下肌群。在枕下肌群和硬脊膜之间有一个特殊结构，称为肌硬膜桥[16]。枕下肌群的头后小直肌、头后大直肌和头下斜肌以及项韧带在寰枕间隙和寰枢间隙通过肌硬膜桥及椎体硬膜韧带与上颈椎硬脊膜相连。这种特殊结构可以在椎枕肌和硬脊膜之间迅速传递本体感觉。并且枕下肌群含有大量的肌梭感受器，其数量要远远高于人体其他肌肉[17]。因此针刀在C2棘突及两侧、风池穴的治疗，可通过对枕下肌群的直接松解和枕下神经的刺激，达到减张减压的目的，进而通过肌硬膜桥影响硬脊膜，从而对位于脑桥的上泌涎核产生影响，调整鼻腔副交感神经的兴奋性。大椎穴、定喘穴及肺俞穴三穴均位于颈胸交界处，在此处进针刀并给予较强的刺激可影响位于脊髓T1、T2节段的交感神经中枢，从而调整鼻腔交感神经的兴奋性。且三个穴位也是传统针灸治疗肺系及鼻部疾病的有效穴位。迎香穴、印堂穴均位于鼻旁，且此二穴通过手阳明大肠经和督脉的经脉循行，脉气直通鼻窍，故具有通利鼻窍的作用，是治疗各种鼻部疾病的要穴[18-20]。而蝶腭神经节刺激术作为近几十年针灸临床治疗各类鼻炎的特效技术，大量的临床研究证明其安全有效[21-26]。

6 小结

鼻炎是一种常见的临床疾病，易反复发作，给患者工作生活带来诸多不便，造成极大烦恼。针刀结合蝶腭神经节刺激术针对鼻腔自主神经功能失衡这一鼻炎发病的重要病理机制，形成了规范的治疗方案。从临床应用来看，此项技术对变应性鼻炎、血管运动性鼻炎均有较满意的治疗效果，对特发性鼻炎、萎缩性鼻炎、一部分结构异常性鼻炎也有一定的治疗作用，可明显缓解或消除患者的临床症状，且能维持较长时间，即使患者鼻炎症状再次复发时，症状较前仍可减轻，或可再次进行治疗，是临床治疗鼻炎的一种安全、有效的方法。

综上，针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗通过对自主神经通路上三处关键治疗部位的治疗，可以对鼻腔自主神经的功能平衡起到较为满意的调节作用，达到减轻或消除各类鼻炎症状的目的。从临床来看，针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗鼻炎技术虽然能使患者临床症状明显减轻甚至消失，但仍不能彻底治愈，日常须注意预防和调摄，方可达到稳定疗效。具体措施包括适当加强锻炼，增强体质；注意休息，避免过度疲劳；保持身心愉悦；戒烟、戒酒，忌食辛辣刺激的食物；注意防寒保暖；外出注意防护；保持鼻腔清洁；变应性鼻炎患者避免接触变应原等。