光学相干断层扫描血流成像对特发性息肉样脉络膜血管病变患者的分析研究

周 琳 黎惠英

广东省江门市中心医院眼科，广东江门 529000

息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidalvasculopathy，PCV）是一种以脉络膜血管息肉样病变伴或不伴异常分支状血管网（branching vascular network，BVN）[1-2]的 临 床 常 见 眼 底 黄 斑 部 疾病。临床诊断本病的金标准为（indocyanine green angiography，ICGA），然而该检查技术对患者产生创伤[3]、耗时较长，临床上推广受限。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）作为近年发展的新技术，属无创检查，灵敏度及分辨率均较高[3]。具有无创性、分辨率高、扫描速度快、可量化血流等优点[4-5]。在PCV 的诊断中有重要作用，但其灵敏度和特异度目前尚未有明确报道，临床上是否能够取代ICGA 检查仍处于探索阶段。Kim 等[6]学者以OCTA 进行PCV 诊断，结果表明BVN 检出率高达100.00%。但是国内缺少此方面研究，为了探究OCTA 对于诊断PCV 病变的临床应用价值，本研究选取2018 年6—12 月已经金标准ICGA 确诊的PCV 病变50 眼作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6—12 月已经金标准吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）确诊的PCV 患者45 例患者，共50 眼作为研究对象，对其给予OCTA 检查，观察患者的检查结果，观察分支血管网（BVN）、脉络膜血管息肉样病变（polyps）的发现率与ICGA 进行对比。PCV 患者45 例，男29 例，31 眼；女16 例，19 眼；年龄24 ～60 岁，平均（41.95±4.72）岁；屈光度均值-0.53±1.22 D，患眼共50 只眼。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

PCV 的诊断标准为[7-8]：①眼底彩色照相于视网膜下可见橘红色样改变，视网膜下出血，伴出血性和（或）浆液性视网膜色素上皮层脱离，或后极部斑片状黄白色脂质渗出伴浆液性色素上皮层脱离和（或）少量斑点状出血；②ICGA 检查显示有异常分支的脉络膜血管网及血管网末梢有多个息肉状扩张灶，或有散在的息肉状脉络膜血管扩张灶，但无明显可辨的分支状脉络膜血管相连；③排除ICGA 显示的焦点状或斑状CNV；④排除眼底存在PCV 以外的其他病理性改变。

纳入标准：符合上述诊断标准：自愿参与本研究，积极配合研究，具有较高的治疗依从性[9]；签署参与研究的知情同意书，通过医院医学伦理委员会审核。

排除标准：近期使用过糖皮质激素；葡萄膜炎、青光眼、高度近视等；内外眼手术史；眼部外伤；合并肾病、糖尿病、高血压等疾病；严重的屈光间质浑浊。

1.3 方法

所有患者经吲哚青绿眼底血管造影检查分析阅片后确诊为PCV， 再采用OCTA 扫描仪进行检查。所有入选的受试者均接受视力、眼压、验光、裂隙灯和散瞳下眼底检查及OCTA 检查（ Heidelberg Engineering GmbH，德国海德堡公司）；OCTA 与ICGA 检查间隔不超过3 h，并且分别由同一名熟练的眼科技师完成。OCTA 检查时黄斑区扫描范围选用3 mm ×3 mm 规格，嘱受试者扫描眼注视前方目镜中蓝色光点3 s 以上。并根据病灶大小调整扫描长度，分辨率5 μm， 扫描模式512×128的水平及垂直栅栏样线性扫描。选择清晰及典型图像保存。应用黄斑地形图软件进行分析测量并记录视网膜黄斑部1 mm，3 mm，6 mm 共9 个分区视网膜厚度及体积，并观察图像分析视网膜脉络膜各层结构[10-12]。

本研究根据 Chang[13]研究中的指标，6 个条件具体如下：①尖锐的视网膜色素上皮层脱离（retinal pigment epithelium detachment，RPED） 峰；②双层征；③多发性 RPED ；④ RPED 切痕 ；⑤代表息肉的低反射腔；⑥视网膜内高反射硬性渗出。符合 3 条上述现象就判定为 PCV。用①、②作首要条件，剩余作次要条件。OCTA 诊断PCV 的方法为：满足主要条件时，其余特征至少满足1 条即可诊断PCV；不满足主要条件时，其余特征至少满足3 条则诊断PCV。

2 结果

所有患眼经OCTA 检查，其中48 眼中发现BVN，阳性率为96.0% ；发现polyps 25 只眼，阳性率为50.00%。En-face 像上，BVN 为脉络膜分支血管网，位于视网膜RPE 层与脉络膜Brush 膜之间的异常网状血管结构（图1），于正常眼中不能检测到，是PCV 患者中具有特征性的体征，本组患者中OCTA 中发现的BVN 位置与ICGA 中BVN 的位置完全相符。而polyps 为BVN 异常血管网末端的血管指状、息肉状或柱状膨大（图2）。本组中患者检测到的polyps 与ICGA 中的Polyps位置同样相符。在B-scan 像上，BVN 表现为视网膜RPE 层及脉络膜Brush 膜层的轻微隆起，其内存在血流信号（图3）；polyps 则为视网膜RPE层及脉络膜Brush 膜层指样隆起，其内亦存在血流信号（图4）。

图1 患眼OCTA 检查en-face 像，可见异常血管网结构

图2 患眼OCTA 检查en-face 像，可见BVN 末端环状血管膨隆结构

图3 患眼OCTA 检查B-scan 像

图4 患眼OCTA 检查B-scan 像

3 讨论

PCV 表现为脉络膜异常分支血管网和血管网末端的息肉样膨出，作为一种特殊的黄斑病变，近年来得到眼底病临床医生的深入认识。PCV 主要好发于老年人，多数患者伴有高血压病，其疾病临床症状及眼部表现与湿性型老年黄斑变性相似，对于非典型患者临床常难以鉴别，随着对PCV 疾病的深入认识及检查手段的丰富，逐渐将其作为一种特殊的新的黄斑病变独立出来。尽管ICGA 是息肉状脉络膜血管病变诊断的“金标准”，其检查中发现的BVN 及polyps 是息肉状脉络膜血管病变的特征性表现。但由于ICGA 属于创伤性检查，操作较为复杂和耗时，对检查人员及设备要求均较高。并且由于临床检查设备所限，ICGA检查尚不能得到广泛推广，对于PCV 的诊断往往只能基于临床表现，眼底检查和OCT 检查等，对于难以与老年黄斑变性等眼底疾病鉴别等病例只能进行临床诊断，而因缺乏确切证据不能明确诊断，对于疾病的认识及治疗方案的确定造成困扰，也影响了对于疾病预后的评估[14]。故本研究旨在通过OCTA 检查验证其发现PCV 特征性病变的价值，从而分析其应用于临床的价值，以作为临床不能通过ICGA 进行诊断时的有效替代检查手段，解决临床因不能开展ICGA 而造成的诊治的局限性[15]。

OCTA 检查通过对视网膜及脉络膜浅层血管的分层成像，观察不同层面血管的形态微结构，并且能够对血流及病灶面积进行一定程度的量化分析。OCTA 检查重复性高，检查过程更为快速和便捷，可以弥补ICGA 检查的有创性、耗时性及重复应用次数少等不足和局限性，在对黄斑疾病的诊断治疗中得到越来越广泛的认识和应用。对于PCV 的患者，OCTA 图像能较好地显示BVN 病灶的血管形态，清晰地显示 BVN 的血流信号位于 RPF 与 Bruch 膜之间，甚至能测量计算其面积大小。据报道，OCTA 对PCV 诊断的敏感性为 83.33%，特异性为 89.47%[16]。

但OCTA 检查作为一种新兴技术，其本身固然尚存在一定的局限性， 如检查过程中对患者固视的要求较高，视力极差或年老，配合欠佳的患者难以获取高质量的图像，从而影响其检查效果，另外OCTA 暂不能对除黄斑及视乳头外视网膜更广泛的区域进行扫描，故难以发现其他区域的病变，对于黄斑区外的眼底疾病的诊断具有局限性。再而，OCTA 是相对静态的血管扫描，无法显示血管的通透性状态，暂无法取代FFA 及ICGA 对于某些血管性眼底疾病的诊断价值。OCTA 的默认分层模式对于病理状态下的视网膜脉络膜结构容易造成误差，可能对疾病的诊断和认识造成影响，有时尚需根据具体情况分分析图像甚至手动调整分层，对检查人员及医生有更高的要求；由于OCTA 图像中可能因各种因素产生的伪影需通过技术人员及临床医生进行仔细的分析和辨别，对于临床技术人员及医生提出更高的要求，对于图像的判断误差可能对检查结果甚至诊断结果造成影响。此外，检查过程中对患者的合作程度有较高要求，若患者视力极差，固视欠佳，容易产生伪影，甚至可能出现假阳性或假阴性的图像，从而对疾病的诊断造成困扰。

所以，目前OCTA 检查在眼底黄斑病变的临床应用中需与其他检查手段互相配合，如光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、荧光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）或ICGA等以互相弥补，各自发挥检查的优势和特点。

在本研究中，OCTA 检查对于已确诊的PCV 患者进行检查，发现BVN 的比例高达100%，充分说明了该检查对于脉络膜异常分支血管网的检查敏感性较高，能更为快速准确的发现脉络膜浅层的细微异常血管结构。而对于polyps 的发现率仅为50%，可能与polyps 多位于指样RPE 隆起之下，结构细微，OCTA 未能于该层次进行分层扫描而获得血流信号产生图像。

综上所述，光学相干断层扫描血流成像在息肉样脉络膜血管病变患者检查中都具有显著的优越性，可直观、清晰显示视网膜内外层血管的细微结构，有利于诊断及治疗，值得推广，临床上对PCV 的诊断可发挥一定作用，必要时可作为ICGA 检查的有效补充。