中山市宫颈鳞状上皮内病变患者人乳头瘤病毒感染及亚型分布研究

符丽华 罗小婉 罗燕艳 孙佳星 林钰叶 米贤军

1.广东省中山市博爱医院妇科，广东中山528403；2.广东省中山市博爱医院病理科，广东中山528403

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，我国2018年统计数据显示，子宫颈癌新发病例约10.20 万人，死亡人数达3.04 万人，防控形势依然严峻[1-2]。高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的持续感染是导致宫颈癌的主要危险因素，临床证实通过接种预防性HPV 疫苗可有效降低高危HPV 感染及宫颈癌前病变的发生。但由于HPV 基因型多达上百种，且不同地区的高危型HPV 亚型感染及分布有差异，故美国ASCCP 协会2015 年将HPV 检测纳入宫颈癌初筛项目[3-4]。因此针对高危致癌性HPV 感染进行筛查检测、风险管理与疫苗接种是预防宫颈癌的关键[5]。故了解区域HPV 型别及感染状态，有助于当地部门制定宫颈癌防治策略，该研究对中山市的HPV 亚型感染状态及分布特征进行分析，旨在为HPV 疫苗在中山市的应用提供流行病学参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年10 月至2020 年7 月在中山市博爱医院2756 例HPV 阳性患者，含参加中山市两癌筛查人群作为研究对象，宫颈疾病病理诊断结果将患者分为宫颈炎组（n=34）、单纯HPV 感染组（n=702）、LSIL 组（n=1564）、HSIL 组（n=425）及宫颈癌组（n=31）。所有患者来源于中山市，年龄35～65岁，平均（46.84±8.14）岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①中山市常住妇女，年龄≥18 岁；②已婚或有性生活史；③HPV 检测阳性。排除标准：①接受过HPV 疫苗接种；②有精神疾病史或认知功能障碍者；③有自身免疫性疾病者；④妊娠期女性；⑤既往接受过治疗的宫颈病变及宫颈癌者。该研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.3 检测方法

① HPV 分型检测。收集宫颈脱落细胞标本，置于HPV 专用保存液中，采用美国Hologic 公司的APtima HPV E6/E7mRNA 检测试剂盒及Panther 全自动分子诊断仪器进行HPV 检测，检测包括14 种高 危 型HPV 病 毒：HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68。②病理学诊断。依照常规组织病理学标本处理宫颈组织样本，由2 名或以上病理医师进行组织学诊断。按照《WHO 女性生殖系统肿瘤》[6-7]，病理诊断为宫颈炎、低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamou intraepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamou intraepithelial lesion，HSIL）和宫颈癌。

1.4 观察指标

①统计HPV 亚型分布（HPV16、18 及其他型）及感染类型（单一感染、双重感染及多重感染）；②分析不同病理分组的HPV16 型、18 型及其他高危型HPV 感染率。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS 21.0 处理数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，使用方差分析，进一步两两比较使用SNK-q检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

各组的性伴侣人数、怀孕次数、生产次数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但各组在年龄及初次性生活年龄上比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，初次性生活年龄由高到低依次为宫颈炎组、单纯HPV 感染组、LSIL 组、HSIL 组及宫颈癌组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较（±s）

表1 各组一般资料比较（±s）

注：B 与A 比较，aP ＜0.05；C 与A 比较，bP ＜0.05；D 与A 比较，cP ＜0.05；E 与A 比较，dP ＜0.05

组别 年龄（岁） 初次性生活年龄（岁） 性伴侣人数（人） 怀孕次数（次） 生产次数（次）宫颈炎组（n=34）A 50.56±9.07 24.15±3.30 1.24±0.43 2.68±1.15 1.82±0.72单纯HPV 感染组（n=702）B 47.09±8.42a 23.05±3.11a 1.31±0.72 2.87±1.30 1.71±0.81 LSIL 组（n=1564）C 46.71±8.03b 22.96±3.10b 1.33±0.73 2.86±1.28 1.74±0.76 HSIL 组（n=425）D 46.41±8.01c 22.58±3.05c 1.28±0.67 2.91±1.26 1.77±0.72宫颈癌组（n=31）E 49.35±7.45 22.55±2.78d 1.29±0.59 2.94±1.31 1.94±0.77 F 值 3.077 3.097 0.539 0.337 1.051 P 值 0.015 0.015 0.707 0.853 0.379

2.2 各组HPV亚型分布状况

2756 例HPV 阳性患者中，高危型HPV16/18型总感染率为28.96%，其中HPV16 型、HPV18 型分别占18.98%、9.98%。HPV16/18 型总感染率、HPV16 型感染率由高到低依次为宫颈癌组、HSIL组、LSIL 组、单纯HPV 感染组和宫颈炎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。各组的HPV18 型感染率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 各组HPV感染类型比较

2756 名HPV 阳性患者中，感染类型以单一感染 为 主，共2752 例（99.85%），双 重 感 染 有3 例（0.11%），多重感染1 例（0.04%）。各组的感染类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 各组HPV亚型分布状况[n（%）]

表3 各组HPV感染类型[n（%）]

3 讨论

HPV 是一种可通过性传播途径感染的病毒，迄今已发现了120 多种HPV 基因型，其分布受种族、地区的影响较大，其中15 ～18 种HPV 高危致癌性基因型，可导致宫颈上皮内瘤样病变，持续感染会引发宫颈癌等[8-9]。尽管宫颈癌的发生与高危HPV 感染有关，但是需要HPV 持续感染才致病，HPV E6/E7mRNA 的检测可区分HPV 一过性感染和持续感染的有效方法，因此本研究采取HPV E6/E7mRNA 检查方法。另外我国宫颈癌的发病率、死亡率在西部地区高于发达地区，地区间的差异比较明显，原因主要与欠发达地区宫颈癌筛查覆盖率不足有关，同时也受到HPV 基因型地区感染差异影响[10-11]。目前，我国大部分地区参照cobas4800HPV基因分型检测方法筛查宫颈癌，但由于我国地域辽阔、种族众多，故HPV 感染在不同地区、种族间的感染特点也会存在差异[12]。因此为制定符合当地情况的HPV 防控措施，对当地的HPV 分型及感染特点展开研究是非常有必要的。

本研究中，中山市HPV 阳性患者的高危型HPV16/18 型总感染率为28.96%，HPV16、18 型感染率分别为18.98%、9.98%。提示HPV16、18 型，尤其是HPV16 型是中山市女性常见的高危型HPV感染类型，也是导致HSIL 病变和宫颈癌发生的主要基因分型，在防治工作中应特别予以重视。中山市的高危型HPV 感染率远高于亚洲的8.0%，原因可能与检测对象或方法不同及感染危险因素失衡有关。HPV 感染的可能危险因素有初次性生活年龄过小、性生活紊乱、免疫力弱等，而由于我国普遍地区性教育知识缺乏，多数妇女卫生意识薄弱，故使感染HPV 的风险大大增加。故当地有关部门应重视性教育、HPV 等宫颈癌相关知识的健康教育，通过微信等社交平台推送权威信息或鼓励社区组织HPV 讲座等，以提高市民对HPV 的警惕意识，主动配合或接受政府的HPV 筛查工作和预防性HPV 疫苗接种。

本研究中，中山地区常见高危型为HPV16、18 型，与国际常见高危型相符，与国内大部分地区基本相同。国际范围内，最常见的HPV 感染亚型 为HPV16、18、31、58 和52，其 中 以HPV16、18型最为常见[13-14]；而夏艳等[15]研究显示，上海以HPV52、16 型最常见；香港地区最常见的4 种高危型为HPV16、18、52、58 型[16]。且本研究中，宫颈癌组相比于其他各组，其HPV16、18 型感染率明显升高，且HPV16 型随宫颈疾病加剧而呈上升趋势，说明HPV16、18 型具有更高的致癌性，HPV16 型是导致中山市宫颈癌发生的最关键感染基因型，研究结果与郭桂芝等[17]相似。高危型HPV16、18 型的致病能力显著高于其他亚型，相关报道显示，其他高危型HPV 阳性感染者在10 年内患CIN Ⅲ及以上宫颈病变的累计发病率为0.8%，而在HPV16、18型阳性感染人群分别可达17.2%和13.6%[18]。故在宫颈癌筛查策略中，应当更加积极严谨地处理HPV16、18 型阳性感染者，即使缺失细胞学证据，对于HPV16、18 型阳性感染者也建议行阴道镜检查以确认宫颈疾病状态。

此外，本研究显示中山地区女性以单一感染类型为主，各组间的HPV 感染类型无显著差异，提示双重或多重感染不会增加子宫颈癌的发病率。实际上，临床关于双重或多重感染是否与宫颈病变严重程度具有相关性仍存在争议。据孙晔[19]研究，多重HPV 感染可促进宫颈病变发展。但麦雄燕等[20]报道，宫颈病变严重程度主要与病毒的致病能力强弱有关，与HPV 多重感染并无相关性。但检测HPV 亚型有利于确定其感染类型，对于宫颈疾病的进展预测与治疗方面具有重要的意义。

综上，HPV16、18 型为中山市宫颈鳞状上皮内病变HPV 亚型的常见高危亚型，HPV 阳性以单一感染类型为主，双重或多重感染不增加疾病风险，建议本地市民接种含16、18 型的HPV 疫苗。