持续低热烫伤患者的皮损特点和原因分析

范 晴 王时光 黄 蓉 申 洁

1上海市奉贤区中心医院皮肤科，上海，201499；2复旦大学附属华东医院皮肤科，上海，200040

日常生活中，常见的热源如开水、滚烫的油、点燃的烟头、热金属等造成烫伤的温度通常达到100℃以上甚至更高。有些热源如热水袋、暖宝宝等，温度相对较低，但长时间持续接触，也能造成皮肤的烫伤，习惯上称之为低温烫伤[1]，也有文献称之为中温烫伤[2]。笔者认为，关于高温、中温、低温的温度界定并没有统一的标准，“低温”烫伤，是相对“高温”烫伤而言的，并非真正意义上的低温，而发生低温烫伤必须有一个“长时间的、持续的”热源与皮肤接触的过程，所以本文标题使用“持续低热烫伤”，可能更适合对本病的概括和理解。

烫伤患者通常会首诊外科或烧伤科，而低热烫伤患者，因多数情况下患者并不明确原因，更多时候可能会首诊皮肤科。近2年，笔者在皮肤科门诊共接诊低温烫伤患者31例，现总结如下，希望能为本病的临床诊断提供一些思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例烫伤患者均来自上海奉贤中心医院2018年1月至2020年1月皮肤科门诊，其中女22例(71.0%)，男9例(29.0%)，男女比例1∶2.4；年龄最小6岁，最大47岁，其中6～10岁4例(12.9%)，11～30岁20例(64.5%)，31～47岁7例(22.6%)，平均年龄(22.5±11.2)岁；病程1天～2个月；31例患者均无发热等全身症状，1例47岁男性患有高血压病史9年和高脂血病史6年；1例27岁女性患有甲亢病史3年，1例35岁女性患有失眠症病史2年，间断服用“舒乐安定”治疗，其余28例患者均无系统性疾病史；22例患者冬季发病(71%)，9例患者夏秋季节发病(29%)。

1.2 发病情况 31例患者均主诉发现皮肤上出现水疱，但均疼痛轻微；其中25例(80.6%)患者主诉为“晨起”发现水疱；29例(93.5%)患者均为首次就诊；1例(3.2%)患者曾诊断为“皮肤软组织感染”,予红霉素软膏和牛碱性成纤维表皮生长因子(贝复济)治疗；另有1例(3.2%)47岁男性患者应用“土方法”治疗；这2例患者都因皮损迁延不愈而至皮肤科就诊。

1.3 基本皮损形态和烫伤程度 26例(83.9%)患者就诊时局部皮肤出现红斑/红晕、水疱或大疱，疱壁均菲薄，紧张或松弛，尼氏征均(-)；2例(6.5%)患者皮损为溃疡结痂，1例(3.2%)患者皮损为红斑水疱与焦痂并存；1例(3.2%)患者皮损为火激红斑和红斑、水疱并存，1例(3.2%)患者皮损为新发红斑水疱与陈旧性瘢痕共存。皮损边界不规则，范围大致与热源的大小相当。烫伤面积(手掌法)均小于3%总体表面积(total body surface atea, TBSA)[3]。烫伤按照烫伤深度分四度[3]：I度(达表皮角质层)：红斑；浅II度(达真皮浅层)：红斑、大小不等水疱，触痛明显；深II度(达真皮深层)：水疱、创面红白相间，触痛迟钝；III度(达皮肤全层，甚至皮下组织、肌肉骨骼)：皮肤碳化或焦黄，无疼痛。I度和浅II度属于浅度烫伤，深II度和III度属于重度烫伤。浅度烫伤28例(90.3%)，深度烫伤3例(9.7%)。这3例深度烫伤患者中，1例女性患者有失眠病史，每日睡前服用舒乐安定，2例患者在睡前有酗酒史，这些行为导致了患者睡眠过深，失去对疼痛的自然规避反应，使局部接触时间过长，加大了热蓄积，从而加重烫伤的程度；其中1例47岁深度烫伤患者，未采取正规的治疗，从而使病情加重，迁延不愈。不同程度和皮损的低热烫伤见图1。

1.4 患病部位 皮损发生在下肢者19例(61.3%)，发生在其他部位者12例(38.7%)；其中，躯干6例，手指2例，上肢1例，面部1例，颈部1例，足部1例(图2)。

1.5 引起低热烫伤的热源 引起烫伤的热源主要为取暖用品(80.7%)，其中包绒热水袋11例(35.5%)；不包绒热水袋6例(19.4%)；电暖宝宝8例(25.8%)；其它引起低热烫伤的热源包括手机2例(6.5%)，打火机1例(3.2%)，栗子2例(6.5%)，炙热的地面1例(3.2%)。

1a：左大腿浅度烫伤；1b：睡前有酗酒史左小腿下端深度烫伤；1c：有失眠病史，每日睡前服用舒乐安定，左小腿浅度烫伤和深度烫伤并存；1d：右小腿外火激红斑;1e:右小腿内侧红斑、水疱(疱已破)；1f：右小腿外侧红斑、大疱；1g：右小腿内侧瘢痕(此皮损已半个月，病初为红斑、水疱)；1h：新旧皮损并存

2a:左前臂红斑、水疱；2b:右侧小腿红斑、水疱；2c:右侧腹部大疱，有红晕；2d:左侧背部红斑，水疱

1.5.1 特殊热源引起的低热烫伤病例

1.5.1.1 炙热的地面引起的低热烫伤 患者，女，大一新生。在军训期间表现为双足跟部位红斑和松弛性大疱，其烫伤的原因是长时间在烈日下军训，炙热的地面导致足底皮肤的烫伤(图3)。

1.5.1.2 手剥栗子引起的低热烫伤 2例女性患者，皮损均位于左手示指末节腹面，究其原因，在剥栗子的过程中，左手示指末节腹面持续起着一个支撑的作用，其余几个手指都有“接触-放开-接触”的散热过程，相当于激光治疗中的脉冲延迟步骤，从而避免了烫伤的发生(图4)。

1.5.1.3 金属打火机引起的低热烫伤 1例男性患者，皮损位于右侧大腿外侧，相当于裤袋位置。该患者进诊室时烟味浓重(每日吸烟3包，约每小时吸烟5根)，裤袋里放有一只金属外壳打火机，笔者从患者手上接过打火机时，尚存炙热感。不停的使用打火机，导致打火机外壳的温度持续处于炙热状态，持续作用于大腿皮肤，引起了烫伤，该例患者进一步做了斑贴试验，提示硫酸镍(-)，排除了接触性皮炎(图5)。

1.5.1.4 压迫充电中的手机引起的低热烫伤 2例女性患者，皮损表现为面颊部和颈部的红斑、水疱，其病史中均有睡前压迫手机的情况，当手机处于充电和运行软件时，会向外界不停的散热，热量在局部蓄积，导致了接触部位皮肤的烫伤(图6)。

1.6 临床治疗和愈后 31例患者采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子与百多邦外用治疗，27例(87%)患者1～2周皮肤愈合，4例(13%)患者3～4周皮肤愈合。6个月随访，24例患者(77.4%)烫伤处皮肤恢复正常，无色素沉着和瘢痕，3例(9.7%)患者留有色素沉着；3例(9.7%)患者留有瘢痕增生，此3例皆为深度烫伤患者；1例(3.2%)留有瘢痕疙瘩，此患者为浅度烫伤，有瘢痕体质。

图3 炙热的地面引起的低热烫伤 3a：左足根部红斑、大疱3b：右足根部红斑、大疱 图4 手剥栗子引起的低热烫伤 4a、4b：2例女性患者(31岁、40岁)在相同部位(左手示指末节腹面)出现水疱，周围有红晕；4c：手剥栗子时的状态图，红圈中3点位置(患病部位)为手剥栗子时候的支撑点位

图5 金属打火机引起的低热烫伤 5a、5b:左大腿外侧红斑和松弛性大疱，左侧口袋中放有炙热的金属外壳打火机 图6 压迫充电中的手机引起的低热烫伤 6a:左侧颊部红斑、水疱；6b:右侧颈部红斑、大疱

2 讨论

烫伤是指热液、蒸汽等所导致的组织损伤，在临床上一般与其他热力造成的伤害统称为烧伤。一般认为，造成人体正常皮肤烧伤的温度阈值为45℃，热源的温度、与皮肤的接触时间同烫伤的发生和烫伤程度呈正相关。如皮肤温度保持于44℃，约需6 h 可引起表皮基底层细胞不可逆的病变，如果温度升高至70℃及以上，则1 s即可引起贯穿表皮全层的坏死[3]。本组患者的共同点是虽然热源温度较低，但是局部皮肤与热源存在一个长时间的、持续的接触过程，在局部形成了“热蓄积”[2]，从而导致了烫伤的发生。

本组患者就诊时，都不明确发病的原因。1例7岁男孩，右小腿同时出现了烫伤的典型皮损和陈旧性瘢痕，该患儿在半个月前曾发病1次，自抹“红霉素软膏”后愈合，到第二次出现相同情况时，家属才想起每晚给患儿使用充电暖宝宝。这也提醒我们，对于本病还需要做一些必要的宣传和科普工作。还有1例11岁女孩，右小腿部位同时出现了低热烫伤和火激红斑的典型皮损，这两种疾病均由相对低热、持续接触热源引起，所以可以同时发生。文献报道[8]3例火激红斑伴水疱病例，分别为42岁、27岁女性和35岁男性，同时出现了火激红斑和水疱的两种不同形态的皮损，病理表现为表皮下水疱，真皮浅层的炎症细胞浸润，与浅度烫伤的病理特征相符[3]。有25例患者主诉是“晨起”发现皮损。仔细斟酌，“晨起”说明前一日睡前患者还没有出现异常情况，整个发病的过程发生在入睡后到清晨起床前这个时间段内，仔细询问这个时间段内患者的行为，可以为本病的诊断获取有价值的线索。本组患者发病的季节主要是在冬季，较多使用取暖用品的时候，但也有发生在其他季节的患者，其接触热源的目的不在于取暖，比如手机、打火机、炙热的栗子等。这种热源的多样性，也导致了一些特殊的低热烫伤。对于这些特殊的低热烫伤患者，在询问病史的时候，需要紧密联系日常生活，结合皮损部位、形态，做出明确的诊断。

通常情况下，女性比男性更多使用取暖用品，本组患者中女性患病率明显高于男性。本组患者的皮损大部分位于下肢，因取暖用品最多用于足部的保暖，而在睡眠中，随着不经意的翻身、体位移动，取暖用品会发生位移，导致下肢甚至躯干、上肢部位接触、压迫热源，从而引起烫伤。

本组患者中大部分为轻度烫伤，仅3例为重度烫伤。文献报道[4-7]低热烫伤的程度以深度烫伤为主，与本组患者情况不符。这可能与本组患者的年龄、身体状况等有关，文献中所报道的病例均来自烧伤科或ICU等重症病房，患者存在高龄、昏迷或有系统性疾病史等特殊情况。

高温烫伤通常发生在接触高温物体的瞬间，患者通常会做出烫伤的本能回避反应，非常明确自己被烫伤了。而低热烫伤的发生通常在不知不觉中，患者及家属对低热烫伤的认识普遍不足，且引起烫伤的热源多种多样，其它诸如电热毯[1]、红外线频谱仪[4]、热毛巾、家庭理疗设备(周林频谱仪、神灯、火罐)等[5]，都可能引起不同程度的低热烫伤，在使用时要注意防护。尤其对于一些特殊的人群，如老年人、有系统性消耗性疾病的患者、昏迷的患者[7，9，10]，更容易发生低热烫伤，且烫伤程度通常都比较严重，所以更需要加强防范，避免烫伤的发生。对于皮肤科医生而言，在门诊接诊时候要特别注意对患者病史的询问、诊断线索的捕获，紧密联系日常生活，逐渐熟悉本病的皮损特点，早期诊断，及时治疗。