海分枝杆菌感染一例

常雯茜 颜潇潇 张福仁

1潍坊医学院，山东潍坊，261053；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，济南，250022

临床资料患者，女，57岁。右上肢结节3个月于我院就诊。3个月前患者右手外伤，之后在右手背出现紫红色结节，部分伴有脓性渗出，当地医院予切开引流，给予抗感染药物治疗5天，疗效不佳，而后右前臂出现紫红色结节，当地真菌镜检及培养阴性，给予斯皮仁诺治疗2周，疗效不佳，遂于我院就诊。体格检查：一般情况良好，各系统检查未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：右手背及前臂伸侧下1/3可见4个紫红色结节，大小分别为1 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm、2 cm×2 cm和1.5 cm×2 cm，部分结节有少许渗出，伴有明显压痛(图1a)。实验室检查：血常规无异常。真菌镜检及培养阴性，细菌培养阴性，组织块分枝杆菌培养阳性，提取菌落DNA，qPCR鉴定显示海分枝杆菌阳性，细菌培养阴性。组织病理示：表皮轻度增生，真皮内可见组织细胞、淋巴细胞、浆细胞及少许嗜酸粒细胞浸润，灶性上皮细胞肉芽肿形成及多核细胞(图2)，PAS未见菌丝和孢子结构，抗酸染色阴性。诊断：海分枝杆菌感染。治疗：多西环素0.1 g日2次口服，克拉霉素0.5 g日2次口服。治疗10余天后，右手背部分结节破溃，于当地医院切开引流，药物调整为米诺环素50 mg日2次口服、克拉霉素0.5 g日2次口服、利福平0.45 g日1次口服，口服3天后患者自述浑身无力、头痛、心悸、食欲下降，遂停用米诺环素，继续口服克拉霉素及利福平，2个月后皮损明显消退(图1b)，目前仍随访中。

图1 1a:治疗前紫红色结节伴少许渗出; 1b:治疗2个月后皮损明显消退

2a、2b:表皮轻度增生，真皮内可见组织细胞、淋巴细胞、浆细胞及少许嗜酸粒细胞浸润，灶性上皮细胞肉芽肿形成及多核细胞(HE,×20;×40)；2c:抗酸染色(×400)

讨论海分枝杆菌是一种慢生长的非结核分枝杆菌，这种微生物于1926年首次从费城水族馆的海水鱼类尸体中分离出来[1]，它是一种已知的鱼类病原体，偶尔也会在人类中引起感染，对于人类而言属于条件致病菌，通过皮肤外伤侵入人体，如鱼鳍划伤、鱼咬伤，或者在其他外伤的基础上接触游泳池、鱼缸、水族馆等污染水源，导致皮肤和皮下组织的炎症性疾病，引起皮肤慢性肉芽肿改变，通常潜伏期为2～6周，最长可达9个月[2]。理论而言，它很少会引起人体深层组织的感染，因为与在培养基中生长的其他分枝杆菌相比，这一特殊物种需要较低的温度(30～32℃)才能获得最佳生长。本病通常与一些水生活动有关，例如游泳、钓鱼、划船和饲养热带鱼，故又称为“游泳池肉芽肿”、“鱼缸肉芽肿”等[3]。

本病导致的皮肤感染表现为丘疹、结节、红斑、溃疡、孢子丝菌样病变等，多见于上肢。深部皮下感染可引起腱鞘炎、败血性关节炎、滑囊炎或骨髓炎[4，5]，发生在20%～40%的病例中[6]。系统性播散很罕见，迄今为止只报道过免疫缺陷患者，如实体器官移植受者、造血干细胞移植受者及接受抗肿瘤坏死因子治疗的患者[6]。组织病理特征为以上皮细胞及淋巴细胞为主的肉芽肿，无干酪样坏死[7]，且抗酸染色阳性率较低。本病慢性经过，可迁延数年不愈，部分患者有自愈倾向，本类患者没有传染性。临床上需与孢子丝菌病、皮肤结核、慢性疣状皮炎及慢性脓皮病等鉴别。根据本例患者的临床表现，需与皮肤淋巴管孢子丝菌病鉴别，但该患者真菌培养阴性，故可排除。

诊断主要依据患者的临床表现、职业、外伤史，并结合组织病理、细菌学检査等明确诊断。尽管近年来报道的病例不断增加，但对海分枝杆菌的诊断却常常漏诊或延误，延迟诊断是导致患者不良反应加重的主要原因，因此快速准确的分子诊断是必不可少的。本患者结合外伤后皮损表现、组织病理、qPCR等可诊断为海分枝杆菌感染。本病的治疗药物包括利福平、乙胺丁醇、复方磺胺甲唑、克拉霉素等，在大多数病例报道中，患者在克拉霉素和利福平的联合治疗后痊愈。药物治疗联合手术清创通常足以治愈海分枝杆菌感染。局限于皮肤的感染通常在1～2.5个月的治疗后痊愈，而深部组织感染的治疗时间长达18个月[8]。一般建议治疗持续到病灶消退后的1～3个月[9，10]，同时要监测药物不良反应，定期复诊。

总之，近年来海分枝杆菌感染有上升趋势，对于临床医生而言，应掌握本病的临床表现、诊断方法、鉴别诊断以及治疗方法，临床上表现为感染性肉芽肿或孢子丝菌病样皮损的患者，若有外伤史和鱼类接触史，应考虑到海分枝杆菌感染的可能，对于可疑病例需要进行组织病理检查和分子诊断，有助于明确诊断方向，以免误诊误治。