四金化石汤配合α1受体阻滞剂干预输尿管软镜下钬激光碎石术后双J管综合征的疗效及对肾盂压力的影响

龙志新，刘 勇，刘 旸，陈翔宇，芦博宇

(盘锦辽油宝石花医院,辽宁 盘锦 124010)

输尿管软镜下钬激光碎石术(FURL)凭借着创伤性较小、碎石效率高等优点受到泌尿科医师的推崇，已成为治疗输尿管结石患者的首选措施[1]。术后为预防输尿管狭窄、促进碎石排出以及内引流尿液，术中需要常规留置双J管[2]。然而双J管属于异物，由于组织反应性、自身材质等原因，可造成泌尿系统黏膜损伤、炎性充血水肿，从而引起双J管综合征，主要表现为腰痛、肉眼血尿、下尿路刺激等不适症状，对患者术后康复和生活质量造成不良影响[3]。临床防治术后J管综合征的措施主要以西药为主，如采用M受体阻滞剂、α1受体阻滞剂等[3]，但综合效果不甚理想。目前，在肾或输尿管结石症术后给予中医药辅治取得了良好的效果。本研究观察了四金化石汤配合α1受体阻滞剂干预FURL后双J管综合征的疗效及对肾盂压力的影响，探讨中西医结合治疗的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年5月—2019年6月在我院实施FURL的患者107例，年龄18～65岁，均为单侧输尿管结石，诊断符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]相关标准，并经尿路造影、腹部B超和X射线检查确诊。患者结石直径为0.6～1.5 cm，术中结石均为一次取尽，且未发生输尿管黏膜穿孔或出血。排除术前伴有泌尿系统严重感染、前列腺增生、重度肾积水、泌尿系结核、肾功能不全、先天性泌尿系统畸形者。将纳入的107例患者随机分为2组：对照组53例，男32例，女21例；年龄27～63(38.3±9.4)岁；病程4～38(14.8±5.6)d；结石直径0.6～1.3(0.89±0.20)cm；手术时间(29.23±10.17)min。观察组54例，男34例，女20例；年龄25～65(39.4±8.6)岁；病程3～34 (13.5±4.7)d；结石直径0.7～1.4(0.90±0.18)cm；手术时间(28.75±11.36)min。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P均>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核通过(KYL2021084)。

1.2治疗方法 2组均接受FURL，手术均为同一组团队实施，采用腰硬联合麻醉。患者取截石位，常规消毒铺单后，先实施输尿管硬镜检查，并直视下仔细观察膀胱三角区的解剖关系，放置斑马导丝后，在导丝引导下将输尿管扩张鞘逆行置入。之后将日本Olympus公司生成的电子输尿管软镜放置于肾盂，在明确结石位置后，将软镜角度进行调整后进行钬激光碎石，激光功率15～30 W，将结石直径碎石到≤2 cm。手术结束前常规留置18F尿管，并在斑马导丝引导下留置一根长度为26 cm(或28 cm)的5F双J管。对照组术后第1天给予α1受体阻滞剂盐酸坦索罗辛缓释胶囊[安斯泰来制药(中国)有限公司，国药准字H20000681]口服，0.2 mg/次，1次/d，口服直至拔除双J管的前1 d。观察组在对照组治疗基础上给予四金化石汤治疗，处方为金钱草15 g、茯苓12 g、熟地黄15 g、山药10 g、延胡索12 g、乌药12 g、鸡内金10 g、莪术9 g、茜草6 g。水煎煮300 mL，每日1剂，分早晚2次口服，疗程同对照组。

1.3观察指标

1.3.1双J管综合征相关症状发生率 记录术中留置双J管后至拔管前双J管综合征相关症状发生率，包括腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热、尿失禁、肉眼血尿。

1.3.2输尿管支架管相关症状问卷(Ureterai Stent Symptom Ouestionnairea, USSQ)评分 该问卷主要纳入了躯体疼痛、排尿症状、身体一般状况、性健康情况、工作能力、附加问题6个方面，包括38个条目，每个条目按照0～5分进行评定，分值越高表示症状越重[5]。

1.3.3肾盂压力 在治疗前、置管后7 d、拔管前采用德国Wester尿动力学仪对患者进行肾盂压力测定，主要记录的时期为膀胱储尿期与排尿期。

1.3.4肾功能 记录治疗前、置管后7 d、拔管前2组患者的血清β2微球蛋白(β2-MG)水平及估算肾小球滤过率(eGFR)。

1.3.5世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)评分 该量表包括26个条目4个维度(环境领域、心理领域、社会关系领域、生理领域)，每个条目均按照1～5级评分，各个维度和总分值均按照公式进行标准化计分，范围0～100分，分值越高表示生活质量越高[6]。

2 结 果

2.12组患者双J管综合征相关症状发生率比较观察组腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热、尿失禁、肉眼血尿发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组输尿管软镜下钬激光碎石术患者双J管综合征相关症状发生率比较 例(%)

2.22组患者USSQ评分比较 与治疗前比较，2组置管后7 d、拔管前USSQ中的躯体疼痛、排尿症状、身体一般状况、性健康情况、工作能力、附加问题评分均明显增加(P均<0.05)，但观察组置管后7 d、拔管前的上述评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组患者肾盂压力比较 与治疗前比较，2组置管后7 d、拔管前的肾盂压力(储尿期压力、排尿期压力)均明显增高(P均<0.05)，但观察组置管后7 d、拔管前的压力均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组患者肾功能指标比较 与治疗前比较，2组置管后7 d、拔管前的血清β2-MG水平均明显增高(P均<0.05)， eGFR均明显降低(P均<0.05)，但观察组置管后7 d、拔管前的血清β2-MG水平明显低于对照组而eGFR明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组患者生活质量评分比较 2组拔管前WHOQOL-BREF中的心理领域、生理领域、环境领域和社会关系领域、总分均明显增加(P均<0.05)，且观察组以上评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表2 2组输尿管软镜下钬激光碎石术患者治疗前后USSQ评分比较分)

表3 2组输尿管软镜下钬激光碎石术患者治疗前后肾盂压力比较

表4 2组输尿管软镜下钬激光碎石术患者治疗前后肾功能指标比较

表5 2组输尿管软镜下钬激光碎石术患者治疗前后生活质量评分比较分)

3 讨 论

双J管近些年已经取代早期的T管，成为了输尿管切开取石、经皮肾镜取石术(PCNL)、FURL等泌尿外科手术术后重要的支撑与引流装置。留置的双J管不仅可以引流尿液、支撑输尿管以预防术后狭窄，还具有促进术后残石排出的作用。但留管后发生的腰部疼痛、膀胱刺激征、血尿等为主要症状的双J管综合征始终是困扰医患的棘手问题之一。双J管综合征不仅使患者精神躯体遭受极大的折磨，还能增加住院时间与医疗费用。相关研究表明，术后留置J管后，约有35%的患者出现腰部酸痛，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生率约为76%，反复的肉眼血尿发生率约为44%[7]。另有研究显示，约有70%的双J管综合征患者需要药物干预治疗，近乎60%的患者日常生活活动减少了一半[8]。

双J管综合征的发生机制有以下几点：①双J管置入后可摩擦刺激输尿管管壁，引起输尿管平滑肌痉挛[2-3]；②双J管的材质可刺激泌尿道黏膜，诱发炎症反应，引起膀胱和输尿管黏膜充血水肿；③还能刺激膀胱颈与三角区域，引起膀胱逼尿肌过度活动(如逼尿肌异常收缩)，导致后尿道与膀胱颈张力显著增加，输尿管括约肌失去“单向阀门”作用，尿液顺沿着双J管反流进入肾盂，引起肾盂内压力增高[2-3]。肾盂内压增加不仅导致腰腹疼痛，还能引起肾功能损伤。有研究证实，在留置双J管期间，患者膀胱输尿管反流现象十分普遍，在膀胱储尿期、排尿期内肾盂压力始终升高，是引起双J管不适症状的重要原因[9-10]，亦可能是术后肾小球滤过率降低、β2-MG增高等早期肾功能损伤的潜在原因[11]。

坦索罗辛是高选择性的α1受体阻滞剂，正常情况下，在前列腺平滑肌、尿道括约肌、膀胱逼尿肌以及输尿管平滑肌广泛分布着α1受体，坦索罗辛可与α1受体特异性结合，从而扩张尿道括约肌与输尿管平滑肌，降低后尿道、膀胱颈平滑肌张力并抑制其痉挛，减低输尿管腔内阻力，促进膀胱排空，抑制输尿管反流，从而改善膀胱刺激征症状[12]；同时还能抑制盆底交感神兴奋，阻断膀肌三角区平滑肌痉挛，从而减轻双J管造成的腰腹部疼痛[2]。

中医学中并没有泌尿系结石症及术后留置双J管相关症状的专有疾病名称的记载，但依据相关特征将其归属为“石淋”的范畴。结石术后留置双J管的中医病机仍是肾虚、湿热下注于下焦等。中医外科认为留置双J管属有创操作，可损伤尿路黏膜，以致脉络受损，气滞血瘀，膀胱气化失司而产生一系列不适症状[13]。因此，置管后应当采用清热利湿、利尿通淋、活血化瘀理气的治疗策略。本研究采用四金化石汤中，金钱草清热解毒、利湿消肿、利水通淋；鸡内金通淋化石、涩精止遗；熟地黄滋阴补肾、凉血生津；山药益气养阴、固精止带；茯苓利水渗湿；延胡索行气活血止痛；乌药通理上下诸气，行气止痛解郁；茜草祛瘀通经、凉血止血；莪术行气破血。全方诸药合用共奏清热利湿、滋阴补肾、活血通络、利尿通淋之功效。现代药理学研究表明，金钱草含有活性成分如酚类、黄酮类物质具有利尿、抗菌、抗炎、镇痛等功效，可以降低尿酸含量，调节尿液pH值，抑制草酸钙结晶形成，还能促进输尿管蠕动，降低尿路结石发生风险[14]。金钱草还能促进结石术后残留结石的排出，提高结石排出率，并降低复发率，极大地提高了术后患者生活质量[15]。方东萍等[16]研究表明，四金化石汤可以减轻经皮肾镜联合输尿管镜术中对输尿管黏膜的刺激，减轻黏膜局部炎症水肿，促进输尿管黏膜损伤修复，降低术后肉眼血尿发生率，还能调节膀胱颈与后尿道平滑肌张力，减轻术后膀胱刺激不适症状。

本研究结果显示，观察组腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热、尿失禁、肉眼血尿发生率显著低于对照组，且置管后7 d、拔管前USSQ量表评分、肾盂压力(储尿期压力、排尿期压力)、血清β2-MG均明显低于对照组，eGFR及拔管前WHOQOL-BREF量表评分均高于对照组。提示四金化石汤配合α1受体阻滞剂不仅可显著降低FURL后双J管综合征的发生率，减轻不适症状，改善生活质量，还可缓解置入双J管后所致的肾盂压力增高，保护肾功能，证实该方案有利于患者术后康复，值得探讨应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。