重型颅脑外伤患者采用改良标准大骨瓣开颅手术治疗对患者脑血流动力学的影响

闫海光

【摘要】 目的：探討重型颅脑外伤患者采用改良标准大骨瓣开颅手术治疗对患者脑血流动力学的影响。方法：选取2017年1月-2019年7月本院收治的重型颅脑外伤合并高血压患者171例，按照抽签的方法将其分为对照组（n=85）和研究组（n=86）。对照组采用常规去骨瓣减压术治疗，研究组采用改良标准大骨瓣开颅手术治疗。比较两组患者的脑血流动力学指标、临床指标、治疗效果、NIHSS评分及生活质量评分。结果：两组患者镇静前和镇静1 h的心率、血压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;镇静5、30 min，研究组患者的心率及血压均低于对照组（P<0.05）。两组患者镇静期间的血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组的下床时间、住院时间均短于对照组，再出血率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，研究组患者的NIHSS评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良标准大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤患者临床效果较为显著，同时患者的脑血流动力学不会出现较为明显的波动，有利于患者的术后恢复，值得在临床上推广应用。

【关键词】 重型颅脑外伤 改良标准大骨瓣开颅手术 血流动力学 NIHSS评分

[Abstract] Objective： To investigate the effect of modified standard large bone flap craniotomy on cerebral hemodynamics in patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 171 patients with severe craniocerebral injury combined with hypertension admitted to our hospital from January 2017 to July 2019 were selected. They were divided into control group （n=85） and study group （n=86） by lottery. The control group was treated with conventional bone flap decompression， while the study group was treated with modified standard large bone flap craniotomy. Cerebral hemodynamic index， clinical index， therapeutic effect， NIHSS score and quality of life score were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in heart rate and blood pressure between 2 groups before sedation and 1 h after sedation （P>0.05）; after 5， 30 minutes of sedation， the heart rate and blood pressure in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no statistical significance in blood oxygen saturation between the two groups during sedation （P>0.05）. The time of getting out of bed and hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， and the rate of rebleeding was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.  After treatment， the NIHSS score of the study group was lower than that of the control group， and the quality of life score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： The clinical effect of modified standard large bone flap craniotomy in the treatment of patients with severe craniocerebral injury is relatively significant， and the cerebral hemodynamics of patients will not fluctuate significantly， which is conducive to postoperative recovery of patients， and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe craniocerebral injury Modified standard large bone flap craniotomy HemodynamicsNIHSS score

颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在也可与其他疾病合并存在，而造成该疾病的原因主要是交通事故、工伤、高处坠落等，给患者的生命造成严重威胁[1-3]。根据病情的严重程度分为四种类型：轻、中、重及特重，患者的病情越重并发症也越多、病情进展越快、治疗的难度也越大，同时患者也更容易死亡，不仅要对患者进行及时的诊断及有效的治疗，还要给予患者精神上及身体上的综合性护理，使患者脱离生命危险，帮助患者更快康复，同时降低致残率[4]。在神经外科急危重症临床中以高血压脑出血最为常见，该疾病会对患者的脑血管及脑组织造成损害，引起颅内急性血肿占位效应，从而对病理的改变也会造成一系列不良的影响，该疾病具有发病急、致死致残率较高的特点，而及时地将颅内血肿清除是治疗的关键所在[5]。因此若患者的出血量少可选择进行药物等保守治疗，若患者的出血量较大情况较为危急，需要对患者展开手术进行救治，以确保患者的生命安全[6]。本院选取171例重型颅脑外伤患者作为本次研究对象，实施不同的治疗方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法a

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年7月本院收治的重型颅脑外伤合并高血压患者171例。（1）纳入标准：①均经临床检查确诊为重型颅脑外伤并发高血压[7];②患者的昏迷时间在12 h以上。（2）排除标准：①患有肾脏或其他严重性疾病;②有精神疾病史;③患者的临床资料不齐全[8]。按照抽签的方法将患者分为对照组（n=85）和研究组（n=86）。患者家属对本次研究均知情，且签署同意书，该研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规去骨瓣减压术进行治疗，具体如下，采用气管插管全麻，手術切口呈马蹄形位于患者的颞顶或者额颞处，去骨瓣10 cm×10 cm，骨窗的底部要比耳廓上方高。

1.2.2 研究组 采用改良标准大骨瓣开颅手术治疗，具体如下，手术切口取患者的额、颞、顶部位，在患者的颧弓上耳屏前1 cm处开始，从患者的耳廓上向后上方延伸直到顶骨中线处，中线和内侧中线切口距离2～3 cm，随之沿着正中线向前直至额部发髻下，骨瓣需根据患者的情况选取游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶骨瓣与正中线矢状窦之间的距离2～3 cm处，咬除蝶骨骨嵴，接着将颞骨鳞部至中颅窝底咬除，骨瓣大小为12 cm×15 cm，若患者处于脑疝状态，可在患者的颞部开一个小切口，再将该处颅骨进行钻孔，将硬脑膜切开以使血凝块和血性脑脊液排出，从而使颅内压快速降低，再将患者的骨窗扩大，最下端位于平颧弓处，最后端位于乳突前方，最前端位于额前，使患者的前、中颅窝底充分暴露，然后将硬膜沿颅底剪开，硬膜呈倒“T”形切开，再将硬膜下挫伤坏死的脑组织和血肿进行清除，而骨瓣是否需要去除或采用漂浮骨瓣团，需要根据术中脑组织的膨出情况而定。

1.3 观察指标及判定标准 （1）两组患者不同时间段内的血流动力学指标，包括血压、心率及血氧饱和度[9]。（2）比较两组患者的临床指标，包括下床时间、住院时间及再出血率[10]。（3）采用NIHSS评分对患者的神经功能缺损程度进行比较，评分总分为0～42分，评分越低说明患者的神经功能损伤越轻[12];采用QOL对两组患者的生活质量进行评分，满分为100分，评分越低说明患者的生活质量越差[13]。（4）根据患者的神经功能缺损程度和病残程度对两组患者的临床治疗效果进行比较，基本痊愈：与治疗前相比神经功能缺损评分降低90%及以上，病残程度为0级;明显改善：与治疗前相比神经功能缺损评分降低50%～89%，病残程度为1～3级;改善：与治疗前相比神经功能缺损评分降低20%～49%;无效：治疗后神经功能缺损评分降低19%及以下或病情恶化[11]。总有效率=（基本痊愈例数+明显改善例数+改善例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，方差不齐或非正态分布时采用秩和检验（Mann-Whiteny U检验）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男48例，女37例;年龄36～72岁，平均（53.2±3.6）岁;出血部位：左右基底节区各24例，17例小脑半球出血，13例丘脑出血破入脑室，7例皮层下;高血压病史1～8年，平均（4.2±0.6）年;出血量21～49 mL，平均（34.3±2.7）mL。研究组男44例，女42例;年龄35～74岁，平均（54.6±2.8）岁;出血部位：左基底节区26例，右基底节区22例，19例小脑半球出血，11例丘脑出血破入脑室，8例皮层下;高血压病史2～9年，平均（4.1±0.5）年;出血量20～51 mL，平均（35.0±2.8）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学指标比较 两组患者镇静前和镇静1 h的心率、血压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。镇静5、30 min，研究组患者的心率及血压均低于对照组（P<0.05）。两组患者镇静期间的血氧饱和度并比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组的临床指标比较 研究组的下床时间、住院时间均短于对照组，再出血率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后NIHSS评分和生活质量评分比较 治疗后，研究组患者的NIHSS评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组临床治疗效果比较 研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

重度颅脑损伤是临床常见的一种急症，就诊患者大多病情危重，且病情发展速度极快，因而其致残率与致死率极高[14]。目前治疗重度颅脑的主要手段主要为手术，且随着医疗水平的提高，患者的致死率得到了大幅度降低，但仍存在大量患者重度残疾或处于植物生存状态，这是当前亟待解决的热点问题[15]。对重度颅脑损伤患者进行及时的治疗是非常有必要的，大多数患者治疗的关键在于颅脑内血凝块的清除，以此减少有毒物质的产生，降低脑水肿发生的可能性，从而保护脑细胞，只有如此才利于神经功能缺损的恢复，降低致残率[16]。手术是当前首选治疗方式，但术式的选择尚有争议[17]。本研究选取本院收治的重型颅腦外伤合并高血压患者为研究对象，对照组患者采用常规去骨瓣减压术治疗，研究组采用改良标准大骨瓣开颅手术治疗，对两组患者的脑血流动力学指标、临床指标、治疗效果、NIHSS评分及生活质量进行比较。

近年来临床治疗重度颅脑损伤中最常用的就是改良标准大骨瓣开颅手术，该手术可以使患者的额极部，颞极部，顶叶部以及前颅窝和中颅窝得到充分暴露，可完全清除硬膜下及上述部位的血肿，除此之外对患者的前颅、中颅窝底、矢状窦，横窦，桥静脉中的出血情况进行控制，进而使迟发性血肿的发生率得到降低，因此有效防止了第二次手术。改良标准大骨瓣开颅手术可以为治疗医师提供较大的手术视野，同时充分降低患者的颅内压，对彻底止血十分有利，除此之外对硬脑膜撕裂伤可进行及时的修补，防止术后脑脊液漏。术后患者的脑脊液引流通畅，因此也使得脑积水、蛛网膜粘连等一系列并发症的发生得到控制。若想防止术后其他并发症的发生，可在术后对患者实施合理的护理，从而进一步确保手术效果，也使预后得到改善。

而传统的去骨瓣减压术虽然可暴露清晰视野，且能细致观察相关解剖结构，可将血肿完全清除，快速将颅内压降低。但术后效果并不理想，存在手术时间长、术中出血量多等不足[18-19]。随着研究进一步深入，改良标准大骨瓣开颅手术应用于临床并取得较为显著的治疗效果及预后效果[20]。本研究结果显示，两组患者镇静前和镇静1 h的心率、血压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;镇静5、30 min，研究组患者的心率及血压均低于对照组（P<0.05）。两组患者镇静期间的血氧饱和度并比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。此外，研究组的下床时间、住院时间均短于对照组，再出血率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因为改良标准大骨瓣开颅的应用，可有效清除患者颅内血肿，降低患者的颅内压，保护重要的脑部神经与功能，更利于术后脑神经功能的恢复。

综上所述，改良标准大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤患者临床效果较为显著，同时患者脑血流动力学不会出现较为明显的波动，有利于患者的术后恢复，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2020-05-22） （本文编辑：姬思雨）