温阳活血泄肺利水方治疗失代偿期慢性肺源性心脏病的临床研究

孛立甲，郭宇新，冯一，郭学军

（1.首都医科大学附属北京地坛医院顺义院区 中医科，北京101300；2. 北京市昌平区中医医院 心内科，北京102200）

慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale，CCP）为呼吸系统常见危重疾病，在各种肺部疾病发展终末阶段胸廓、支气管-肺组织及肺血管等病变引起肺血管阻力增加，引起肺动脉高压，进而影响右心室功能和结构[1]。心肺均有较强代偿功能，当心肺功能衰退到一定程度时，能影响正常血液循环、呼吸功能，引水电解质代谢紊乱、肺性脑病、心律失常、弥漫性血管内凝血及消化道出血等严重并发症，具有较高死亡率。我国中医根据CCP 患者症状，将此病归为肺胀、喘证、水肿及痰饮等范畴，多数学者认为肺胀与此病最为接近[2]。中医辨证认为，CCP 首先病变在肺，继而损伤脾肾，后伤及心，发病病理性质为本虚标实[3]。温阳活血泄肺利水方为中医辨证治疗失代偿期CCP主要方法，本研究选用真武汤和桂枝茯苓丸加减辅助治疗失代偿期CCP 临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年7月于首都医科大学附属北京地坛医院顺义院区就诊的失代偿期CCP 患者74 例。用随机法将患者分为常规组和干预组，均为37 例。纳入标准：①患者诊断均符合《内科学（第8 版）》[4]及《慢性肺源性心脏病中医诊治指南》[5]中有关CCP 诊断标准，明确诊断为失代偿期CCP；②中医辨证分型为阳虚水泛型；③年龄40～80 岁；④经评估后，患者均有此次研究用药治疗指征；⑤向患者及家属讲解此次治疗和研究方法，获得患者和家属同意。排除标准：①严重肝、肾、心功能不全和凝血功能异常、免疫功能障碍及精神疾病患者；②严重心律失常、心脑血管不良事件患者；③入院时合并有严重并发症患者，如消化道出血、休克、昏迷、肺栓塞及肺性脑病等；④患者生命体征极不稳定，预计生存时间＜48 h 患者；⑤近1 个月内有使用抗血小板及抗凝药物患者；⑥治疗期间，患者病情发生严重变化，需要改变治疗方案者；⑦患者主动退出者。常规组37例患者治疗期间病情变化3 例，退出2 例，有效患者32 例；干预组37 例患者治疗期间病情变化1 例，退出2 例，有效患者34 例。常规组和干预组患者男/女、年龄、病程及心功能分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=37）

1.2 方法

常规组患者进行常规治疗。半卧位安静休息，给予2 L/min 鼻导管低流量吸氧；根据患者感染情况，针对性选用敏感性抗生素抗感染；给予支气管扩张剂、糖皮质激素等舒张支气管并抑制气道炎症反应，保持患者呼吸道通畅；用祛痰剂、黏液溶解剂、雾化吸入及拍背等方式减轻气道分泌物分泌量，促进痰液排出；纠正患者二氧化碳潴留、纠正缺氧，必要时给予呼吸兴奋剂、呼吸机辅助通气；纠正患者水电解质、酸碱失衡；降低患者肺动脉高压；适当使用利尿剂，减轻水肿，减轻心肺负担；适当给予强心药物；加强营养干预。干预组患者在常规治疗基础上，采用温阳活血泄肺利水方治疗，给予真武汤合桂枝茯苓丸加减治疗，药物组成：茯苓15 g、白芍15 g、炒白术15 g、附片10 g、桂枝10 g、生姜10 g、牡丹皮15 g、桃仁15 g、猪苓30 g、丹参15 g、细辛3 g 及甘草5 g。水煎到300 ml 药汁，早中晚分服，1 剂/d。两组患者连续治疗14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 症状和体征参照《中药新药临床指导原则》[6]对患者咳嗽咳痰、喘息、胸闷、水肿4 项主要症状进行评分，根据患者症状严重程度分为无（0 分）、轻度（2 分）、中度（4 分）及重度（6分），比较两组患者治疗前、治疗14 d 后症状评分。

1.3.2 心功能参照美国心脏协会心功能分级，根据患者治疗14 d 后心功能改善情况评定。显效：心功能升高2 级或心功能达到Ⅰ级；有效：心功能升高1 级；无效：心功能无改变或加重[7]。

1.3.3 血液流变学治疗前、治疗14 d 后抽取患者3～5 ml 空腹静脉血，送检验科，用全自动血液流变学分析仪（BT300，北京博莱特医药技术有限公司）对患者血浆黏度、全血黏度、红细胞压积水平进行比较。

1.3.4 不良反应统计并比较两组患者治疗期间肝功能异常、肾功能异常、心电图异常及皮疹等相关药物不良反应发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后症状评分比较

两组患者治疗前咳嗽咳痰、喘息、胸闷及水肿证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗14 d 后咳嗽咳痰、喘息、胸闷及水肿证候评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组较常规组低，治疗14 d 后均较治疗前低。见表2。

表2 两组治疗前后症状评分比较 （±s）

表2 两组治疗前后症状评分比较 （±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05。

组别n咳嗽咳痰治疗前治疗14 d后t 值P 值喘息治疗前治疗14 d后t 值P 值常规组32 4.9±0.8 3.5±0.7†7.323 0.000 4.3±0.7 3.3±0.6†8.563 0.000干预组34 5.0±1.1 2.4±0.6†17.891 0.000 4.2±0.9 2.1±0.5†13.972 0.000 t 值0.420 6.867 0.502 8.847 P 值0.676 0.000 0.618 0.000组别n胸闷治疗前水肿治疗前t 值治疗14 d后t 值P 值常规组32 4.8±0.9 P 值3.7±0.8†6.594 0.000 5.1±0.5治疗14 d后3.3±0.4†6.022 0.000干预组34 4.7±1.0 2.6±0.9†15.483 0.000 5.0±0.6 2.2±0.5†18.754 0.000 t 值0.426 5.236 0.733 9.831 P 值0.672 0.000 0.466 0.000

2.2 两组患者心功能改善情况比较

两组患者心功能改善总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=3.913，P=0.048），干预组高于常规组。见表3。

表3 两组患者心功能改善情况比较

2.3 两组患者血液流变学指标比较

两组患者治疗前血浆黏度、全血黏度及红细胞压积水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗14 d 后血浆黏度、全血黏度水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组低于常规组。见表4。

表4 两组患者血液流变学指标比较 （±s）

表4 两组患者血液流变学指标比较 （±s）

组别n 血浆黏度/（mPa.S）治疗前治疗14 d后全血黏度/（mPa.S）治疗前红细胞压积治疗前治疗14 d后常规组32 1.77±0.61 1.71±0.51治疗14 d后18.79±1.89 18.22±1.05 0.46±0.05 0.42±0.04干预组34 1.76±0.68 1.48±0.33 18.77±1.92 17.46±1.03 0.45±0.08 0.41±0.06 t 值0.063 2.188 0.043 2.968 0.605 0.792 P 值0.950 0.032 0.966 0.004 0.548 0.432

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者肝功能异常、肾功能异常、心电图异常及皮疹发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应比较 例（%）

3 讨论

CCP 以咳嗽咳痰、胸部膨满、喘息气促、烦躁、憋闷、脘腹胀满及心悸浮肿等为主要临床表现。中医辨证指出，肺气亏虚，失去宣发而肃降，肺气上逆而咳嗽，脾肺肾亏虚，水湿停运聚为痰，痰饮阻滞气机，进而咳嗽、胸部膨满[8-9]。CCP 患者以心肺功能受损为主，随着病情发展，血瘀阻滞心脉，引起紫绀、心悸，水湿停运聚集而泛滥，引起气喘、胸闷及水肿发生。因此，我国中医认为咳、痰、喘及肿贯穿于CCP 发生、发展全过程[10]。失代偿期CCP 患者以心肺衰竭为主，中医辨证将其归为心脾肾阳虚水泛证型，认为温肾健脾利水、益气、宁心及活血化瘀为辨证治疗主要方法[11-12]。

本研究结果得出温阳活血泄肺利水方在失代偿期CCP 患者中辅助治疗，能显著改善患者症状和体征。本研究给予真武汤合桂枝茯苓丸加减治疗，方中茯苓具有利水功效；白芍具有养血、柔肝作用；炒白术具有健脾化湿作用；附片具有补火散寒功效；桂枝具有助阳化气、温经通络功效；生姜具有温中止呕、温肺散寒功效；牡丹皮具有清热凉血、活血散瘀功效；桃仁具有润肠通便、活血化瘀功效；猪苓具有利水渗湿作用；丹参具有清心安神、活血化瘀作用；诸药合用具有温阳活血、利水消肿等功效[13-16]。同时，真武汤合桂枝茯苓丸在传统真武汤基础加猪苓、丹参、甘草及细辛而成，其中猪苓具有利水作用，丹参具有活血化瘀作用，同时能增强桂枝茯苓丸活血功效，细辛具有解表、温肺功效，能增加全方药物疗效[17]。中医辨证真武汤合桂枝茯苓丸加减在失代偿期CCP患者中辅助治疗，从整体辨证论治，以补脾肾肺、益气及利水消肿等方式，促进改善患者临床症状和体征，具有显著疗效。本研究结果得出真武汤和桂枝茯苓丸在失代偿期CCP 患者中辅助治疗，能显著改善患者血液流变学水平，提高患者心脏功能。血液流变学指标反应患者血液黏稠程度、血液循环功能，同时影响机体血氧供应量，对患者心脏功能影响较明显。心脏功能与患者水肿程度、肺淤血程度及肺功能有密切相关性，改善患者肺换气、肺通气功能，加强利尿消肿，显著减轻心脏负担，协助改善患者心脏功能。现代药理学研究指出，真武汤能影响心脏收缩和舒张功能，对心脏有正性肌力作用，同时具有利尿消肿功效，能有效改善心脏功能[18]。有学者认为桂枝茯苓丸功效，具有改善血液流变学、抑制炎症反应、改善毛细血管通透性等作用，能促进心肺供血、供氧量，改善心肺功能[19]。有学者在CCP 患者中采用中药辨证，予以活血化瘀、温阳利水方治疗，有效降低患者血液黏稠度，提高患者心脏功能[20]。本研究治疗过程中，两组患者相关药物不良反应发生率比较无差异，证实中医辨证中药在失代偿期CCP患者辅助治疗有较高临床治疗安全性。

综上所述，温阳活血泄肺利水方在失代偿期CCP 患者中辅助治疗，通过中医辨证论治，能有效改善患者血液流变学、改善患者临床表现和体征及提高患者心脏功能，有重要辅助疗效，且并不增加药物不良反应发生率，有较高用药安全性。