颅脑外伤去骨瓣减压术后患者短期内血肿扩大或新发出血的危险因素分析*

裴禹淞，段阳，杨本强，邹明宇，乔鑫鑫，谢占奎，尤红蕊，杨发军

（1.锦州医科大学北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳110840；2.中国人民解放军北部战区总医院 放射诊断科，辽宁 沈阳110840；3.青海省互助县人民医院 心脑血管科，青海 海东810500；4.青海省互助县人民医院 放射科，青海 海东810500）

脑外伤在我国的发病率＞1‰[1]。去骨瓣减压术是早期脑外伤的有效治疗手段，能降低颅内高压，改善脑供血，挽救患者性命。然而在降低死亡率的同时，也增加术后并发症的发生率[2]。GARG 等[3]指出患者行去骨瓣减压术后较大概率会出现神经系统并发症，包括血肿扩大或新发出血、脑积水、硬膜下积液、颅内感染等，其中血肿扩大或新发出血较为严重。约12.6%成年患者行去骨瓣减压术后出现血肿扩大或新发出血[4]。去骨瓣减压术后并发症的预防成为临床亟需解决的关键问题[5]。目前关于去骨瓣减压术后血肿扩大或新发出血危险因素的相关研究较少。文献报道术前血肿量≥20 cm³可能是术后血肿扩大或新发出血的危险因素[6]。本研究通过CT 检查图像讨论其相关危险因素并预测血肿扩大或新发出血发生的可能性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年12月—2019年6月在中国人民解放军北部战区总医院行去骨瓣减压术治疗的197 例脑外伤患者的临床资料和治疗前后的CT检查图像。其中，男性115 例，女性82 例；年龄12～80 岁，平均（48.02±7.60）岁。纳入标准：脑外伤患者行去骨瓣减压术且术前术后头部CT 检查图像清晰。排除标准：凝血功能障碍者、吸毒人员、有手术禁忌证者、多脏器损伤及入院时酒精性昏迷者。本研究经过中国人民解放军北部战区总医院医学伦理委员会的批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 CT图像采集及分析

纳入研究的所有患者均行常规头部CT（美国GE 公司，Discovery CT750 HD）平扫。参数为：以听呲线为基线进行横断面平扫，管电压120 kV，管电流250 mA，层距5 mm，层厚5 mm。由2 位放射科医师通过患者术前CT 图像，共同确定患者是否伴有硬膜外血肿、硬膜下血肿等体征同时计算血肿量，并通过术后CT 图像计算血肿量。对比术前术后确定是否出现血肿扩大或新发出血。血肿量的计算公式：如果病灶形态规则，血肿量=血肿最长径（cm）×血肿最宽径（cm）×CT 图像中出现血肿的层数/2，如果形态不规则，则逐层计算相加，得出结果。术后血肿量=扩大后的血肿量+新发出血量。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用Logistic 回归模型，最后绘制ROC 曲线评估预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同影响因素患者的术后新发出血或出血扩大率比较

去骨瓣减压术后出现血肿扩大或新发出血的患者97 例。是否术前伴硬膜下血肿、不同术前血肿量患者的新发出血或出血扩大率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同影响因素患者的术后新发出血或出血扩大率比较 例（%）

2.2 术后血肿扩大或新发出血的多因素Logistic分析

将术前伴硬膜下血肿和术前血肿量≥20 cm³作为自变量，术后出现血肿扩大或新发出血为因变量（否=0，是=1），进行多因素Logistic 分析，结果显示：术前伴硬膜下血肿[=13.563 （95% CI=5.325，34.549）]和术前血肿量≥20 cm³ [=26.649（95% CI：10.436，68.047）]是术后血肿扩大或新发出血的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 术后血肿扩大或新发出血的多因素Logistic分析参数

2.3 术前伴硬膜下血肿、术前血肿量及两者联合的ROC曲线分析

采用ROC 曲线分析术前伴有硬膜下血肿、术前血肿量≥20 cm³和两者联合的预测价值。结果显示，术前伴硬膜下血肿曲线下面积为0.788（95% CI：0.722，0.854），敏感性为88.70%（95% CI：0.820，0.954），特异性为69.00%（95%CI：0.623，0.757）。术前血肿量≥20 cm³曲线下面积为0.839（95% CI：0.779，0.898），敏感性为90.70%（95% CI：0.8482，0.966），特异性位77.00%（95%CI：0.711，0.829）。两者联合曲线下面积为0.914 （95% CI：0.872，0.957），敏感性为90.03%（95%CI：0.857，0.943），特异性为75.33%（95% CI：0.710，0.796）。硬膜下血肿、术前血肿量≥20 cm³具有预测价值，两者联合具有较好的预测价值，见图1。

图1 硬膜下血肿、脑内血肿量和两者联合的ROC曲线

2.4 典型病例

男性患者，45 岁，颅脑外伤术前头部CT 检查提示：脑内多发挫裂伤，左侧额叶出血，经计算血肿量≥20 cm³（预示血肿扩大或新发出血）。当日行去骨瓣减压术，术后头部CT 检查，血肿未见明显好转，右侧颞叶出现新发出血。见图2。

图2 术前头部CT检查

3 讨论

脑外伤可能会引发颅内压的增高或脑肿胀，严重威胁患者生命，及时采取治疗措施至关重要[7]。研究表明去骨瓣减压术是减少并发症和降低死亡率的最有效治疗手段之一[8]。但去骨瓣减压术后患者血肿扩大或新发出血的发生率较高，直接影响疗效。通过术前头部CT 检查可预测患者术后发生血肿扩大或新发出血，辅助临床选择最佳的治疗方案。

3.1 年龄、中线移位、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿与血肿扩大或新发出血的关系

研究表明年龄、中线移位的程度、蛛网膜下腔出血（SAH）与预后并发症相关[9-10]。年龄增大，行去骨瓣减压术的患者出现并发症的危险性越高，高龄患者基础疾病多，耐受力越差，自我修复能力弱，影响治疗结果[11-12]。本研究与文献报道不同，得出年龄与术后血肿扩大或新发出血无关，因为本研究是短期内研究，年龄带来的危险因素可能还未显现。此外，术前伴中线移位程度越大，说明脑损伤程度越严重，更容易导致不良并发症；脑外伤伴SAH 者更易发生脑血管痉挛，导致缺血性脑损伤，与新发出血等并发症相关[13]。但本研究得出中线移位程度、SAH 与去骨瓣减压术后短期血肿扩大或新发出血均无相关性。其原因如下：首先，文献报道这些指标与血肿扩大有关，源于这些研究随访周期较长，脑出血随着时间逐渐被吸收。而本研究关注的是短期内血肿扩大或新发出血的研究；其次本研究病例短期内直接开颅手术，中线移位程度、SAH和硬膜外血肿都有可能改善，必然会缓解颅内高压而改变颅内环境，使脑组织得以恢复。但突然减压也可能引起再灌注性脑损伤，进一步导致血肿扩大或新发出血，这一平衡过程取决于是否有颅内动脉瘤、脑内侧枝循环的代偿、血管闭塞、血管狭窄和血管硬化等复杂情况。相关文献报道术前伴有硬膜外血肿的患者预后较好，死亡率通常较低[14]。本研究得出术前伴硬膜外血肿与术后血肿扩大或新发出血无关。

3.2 术前伴硬膜下血肿和血肿量与血肿扩大或新发出血的关系

血肿量的多少代表患者脑外伤严重程度，血肿量越多，术后并发症的危险性越大[15]。血肿扩大的机制是由于“填塞效应”的缺失，“填塞效应”是指脑外伤后颅内压的增高，可暂时压迫破裂血管、脑挫裂伤病灶、渗血等从而保持短时间内不发生再出血，此时采用去骨瓣减压术，手术会使颅内高压降低，填塞效应突然缺失，使之前被压迫的病灶血管等破裂部位发生出血。另外，颅内压的减小使受压的脑血管舒张状态和充血程度达到最大化，从而加快脑内血流循环和脑代谢水平，所以去骨瓣的面积越大，血液灌流和代谢的变化就越大，从而引发一系列的并发症[16-17]。

目前关于硬膜下血肿是如何引起血肿扩大或新发出血的机制尚不明确[18]。相关文献报道硬膜下血肿与血肿扩大或新发出血独立相关，硬膜下血肿可能继发于潜在大挫伤附近，导致血肿扩大或新发出血的可能性较大[19]。笔者认为血肿扩大或新发出血可能与本研究多数患者行单纯去骨瓣减压术有关。研究表明脑外伤患者行血肿清除术联合去骨瓣减压术的并发症小于单纯行去骨瓣减压术的患者，预后较好[20]。单一内镜血肿清除术同样安全有效，有待于进一步讨论[21]。

导致血肿扩大或新发出血不仅包括前文提到的术前因素，还包括术中因素和出血部位。文献报道再出血中最严重部位是术区和远隔部位[22]。术区出血的原因有术中止血不彻底、血性渗出等，但一般通过严格手术流程，可以避免。远隔出血以对侧最常见，其原因有去骨瓣减压术后短期患者颅内压下降，原发性对侧损伤等。另外，二次手术同样具有很高的并发症[23]。

本研究局限性：样本量较少，且是单中心研究，结果不可避免会产生一定偏移，后续将进一步加大样本量。

综上所述，术前血肿量≥20 cm³和术前伴硬膜下血肿是去骨瓣减压术后短期内血肿增大或新发出血独立危险因素，两者联合危险性更高。脑外伤患者行去骨瓣减压术前应全面讨论可能会引起术后血肿扩大或新发出血等严重并发症的危险因素，做到预防甚至规避。