脉冲射频联合富血小板血浆治疗老年带状疱疹的临床研究*

徐幼苗，杨旭，刘婷婷，刘晓东，张志利

（秦皇岛市第一医院1.疼痛科，2.超声科，河北 秦皇岛066000）

带状疱疹是长期潜伏在背根神经节（dorsal root ganglion, DRG）内的水痘-带状疱疹病毒（varicellazoster virus, VZV），在机体免疫力低下时再活化，而引起沿神经支配的皮肤区域出现成簇疱疹[1]。快速有效的镇痛是治疗带状疱疹、避免带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）形成的关键。DRG 是VZV 潜伏、活化的重要部位，因此是临床上介入治疗的重要靶点[2]。超声引导下胸椎旁脉冲射频通过在DRG 周围进行电流刺激，能够有效抑制自发性异位放电和外周敏化的进程，联合神经阻滞能够抑制神经纤维冲动的传导，持续减轻局部炎症反应，可显著缓解疼痛、降低PHN 的发生率[3]。而临床上用于神经阻滞的镇痛复合液含有类固醇，其在合并较多基础疾病的老年患者中应用时应该谨慎。富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）是从静脉血中浓缩出高于生理性浓度的血小板血浆，富含多种生长因子，具有减轻炎症、促进修复的作用，且不存在类固醇的不良反应[4]。因此，本研究选取急性期带状疱疹性神经痛患者，在超声定位下胸椎旁脉冲射频后分别联合PRP 注射和神经阻滞，以观察两组的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年6月在秦皇岛市第一医院住院治疗的80 例老年胸段急性期带状疱疹性神经痛患者。采用随机数字表法，将患者为实验组和对照组，每组40 例。两组患者接受常规药物和超声定位下胸椎旁脉冲射频治疗，完成后实验组和对照组分别于胸椎旁周围注射PRP、镇痛复合液。本实验经医院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.1 纳入标准①入院时疼痛数字评分法（numerical rating scale, NRS） 评分≥6 分；②年龄≥60岁；③1 周内出现疱疹；④疱疹损伤范围在胸段脊神经支配区域，并且≤3 个节段；④疱疹出现时间≤1 周。

1.2.2 排除标准①既往有射频治疗或神经毁损术等治疗者；②穿刺点存在皮肤感染；③慢性肝病、正在进行抗凝治疗的患者；④有老年糖尿病的并发症，特别是并发周围神经炎导致的痒、痛等临床症状；⑤对实验中神经营养药、镇痛药过敏或滥用者；⑥既往存在睡眠障碍者；⑦合并有严重高血压、近期心肌梗死、肝肾功能中重度异常患者；⑧有精神疾病或存在认知功能障，对评分量表不能充分理解者。

1.2.3 剔除标准①失访；②实验过程中退出；③剔除使用过激素等药物治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗普瑞巴林胶囊初始剂量75 mg/次，2次/d，第3天增加剂量至150 mg/次，2次/d；泛昔洛韦片3 次/d，连续1 周；甲钴胺片3 次/d；补救用药：若以上药物治疗后疼痛控制不佳（NRS 评分≥8 分），给予盐酸曲马多缓释片50 mg/次。

1.3.2 超声定位下胸椎旁脉冲射频治疗治疗前开放静脉通路并监测生命体征。PRP 制备：经患者外周静脉取血5 ml，1 500 r/min 离心10 min，吸取上清液、中间层及红细胞层下1～2 mm，移入另一离心管，轻轻摇匀，再次3 200 r/min 离心8 min，取中间层约1 ml 液体，即得到PRP。根据患者病变累及的节段数，相应增加抽取的静脉血量。①胸椎旁神经脉冲射频：取俯卧位，使用彩色多普勒超声仪（型号：LOGIQ E9，美国GE 公司）。将探头与脊柱垂直，超声下可见胸膜为一条高回声带，肋骨为暗回声条带，肺脏无回声。射频套管针穿刺至相应节段椎间孔，连接射频镇痛仪器（型号：G4，美国Cosman 公司）进行测试。电阻300～500 Ω，2 Hz，电压2 V可诱发局部肌肉轻微跳动；50 Hz，电压0.3 V可诱发异感。脉冲射频参数设置为：2 Hz，脉宽20 ms，电压45 V，温度42℃，持续240 s。②射频治疗结束后，拔出针芯，回抽无血无液后，实验组患者每节段注射PRP 1 ml，对照组患者每节段注入复合液5 ml（2%利多卡因3 ml、注射用甲钴胺1 mg和得宝松0.5 ml的复合液，加生理盐水稀释至20 ml），拔针后健侧卧位1 h。

1.4 疗效评定

采用NRS 评估患者疼痛程度。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）评估睡眠：共涉及24个问题，分成7类，每类得分0～3分，0 分表示睡眠没有问题，3 分表示睡眠极其困难，把各类分数相加即得到总分，总分0～21 分，分数越高表示患者的睡眠质量越差。

1.5 观察指标

记录两组患者治疗前和治疗后1 周、1 个月、2 个月、3 个月的NRS 评分和PSQI 评分；记录皮损愈合时间、出院后普瑞巴林每日服用量和服用持续时间；统计患者皮损完全愈合后1 个月的PHN 发生率（NRS 评分≥3 分）；记录不良反应。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用重复测量设计的方差分析或t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

实验组3 例患者随访期间再次接受治疗，2例失访。对照组1 例再次接受治疗，1 例失访，1例实验中途退出。两组患者一般资料比较，经t或χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组治疗前后NRS评分变化

实验组与对照组治疗前和治疗后1 周、1 个月、2 个月、3 个月的NRS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点NRS 评分有差异（F=37.345，P=0.000）；②实验组与对照组NRS 评分有差异（F=8.796，P=0.003），实验组低于对照组；③两组NRS 评分变化趋势有差异（F=32.091，P=0.000）。见表2。

表2 两组治疗前后不同时间点NRS评分比较 （±s）

表2 两组治疗前后不同时间点NRS评分比较 （±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05。

组别治疗后3个月n治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后2个月1.2±0.4①②1.8±0.3①实验组对照组35 37 7.5±1.2 7.6±1.5 4.3±1.0①4.2±0.9①2.6±0.5①2.4±0.6①1.7±0.4①②2.1±0.4①

2.3 两组治疗前后PSQI评分变化

实验组与对照组治疗前和治疗后1 周、1 个月、2 个月、3 个月的PSQI 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点PSQI 评分有差异（F=30.231，P=0.000）；②实验组与对照组PSQI 评分有差异（F=5.876，P=0.012），实验组低于对照组；③两组PSQI 评分变化趋势有差异（F=26.953，P=0.000）。见表3。

表3 两组治疗前后不同时间点PSQI比较 （±s）

表3 两组治疗前后不同时间点PSQI比较 （±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05。

组别n 治疗前治疗后3个月治疗后1个月治疗后2个月实验组对照组7.6±2.7①8.3±3.1①35 37 18.9±3.5 17.8±3.2 13.6±3.5①14.4±3.9①11.2±3.7①12.6±3.2①

2.4 两组普瑞巴林使用情况、皮损愈合时间和PHN发生率比较

实验组与对照组普瑞巴林使用量和使用时间、皮损愈合时间及PHN 发生率比较，经t或χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组均低于对照组。见表4。

表4 两组普瑞巴林使用情况、皮损愈合时间和PHN发生率比较

2.5 不良反应

两组患者在超声定位下胸椎旁脉冲射频治疗过程中均未出现严重并发症和不良反应。实验组2 例，对照组1 例患者出现穿刺点疼痛，均在1 d 内缓解。两组不良反应总发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.195，P=0.659）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

带状疱疹发病率随着年龄的增长而升高，＞80岁人群的发病率约为1.1%[5]，高龄亦是PHN 最重要的危险因素，且带状疱疹累及胸段脊神经的发生率最高，因此本实验选择老年胸段急性期带状疱疹患者为研究对象。目前研究认为，当患者细胞免疫功能下降时，潜伏在DRG 中的VZV 增殖并破坏轴突，传入纤维广泛变性坏死，导致神经脱髓鞘和离子通道改变[6]。受损的感觉神经产生异常的电脉冲，经DRG 持续输入可引起中枢敏化，进而促使PHN 的发生[7]。

脉冲射频是一种使用瞬态射频电流（300～500 kHz）联合间歇期（480 ms）的微创介入治疗技术，已经广泛应用于多种顽固性疼痛的治疗，如三叉神经痛、舌咽神经痛、神经根型颈椎病等[8]。DRG 作为初级感觉传入神经元的胞体，可将外周神经冲动传递到中枢，是胸段急性期带状疱疹性神经痛治疗的首选靶点。射频能量波在胸椎旁周围产生的电压可以瞬时抑制神经突触的活性，从而对神经的可塑性改变也具有抑制作用，临床研究证实胸椎旁脉冲射频治疗能够有效降低PHN 发生率[9]。脉冲射频的间歇期可提供足够的散热时间，确保局部温度≤42℃，以避免组织细胞坏死，保证神经纤维结构和功能的完整性[10]。同时，DRG 位于椎间孔，内侧靠近脊髓，外侧靠近胸膜和肺，超声引导下穿刺可避免损伤血管、神经及胸膜；同时其结合运动和感觉测试，在较低刺激阈值下准确区分运动根和疼痛根的解剖位置，显著提高了安全性和精准性。

临床诊疗中脉冲射频常与神经阻滞相结合以提高疗效。作为目前临床上最常用的一种介入治疗方法，神经阻滞可即刻缓解疼痛，减弱各种炎症因子对神经的刺激作用，疗效确切。但用于神经阻滞治疗的镇痛复合液中含有糖皮质激素，可能会导致患者血糖一过性升高，尤其对合并糖尿病的老年患者，血糖升高的影响更为严重。且神经阻滞疗效维持时间较短，通常需要多次注射，这也增加了继发性损伤的可能性，重复的有创操作可导致患者依从性和生活质量降低。

PRP 是一种自体生物血液衍生品，血小板浓度是生理基线的3～5 倍，同时具有高浓度的细胞黏附分子和多种生长因子，如胰岛素样生长因子-1、转化生长因子β、血小板衍生生长因子等，是组织再生的强大生物活性介质[11-12]。本研究结果表明，与神经阻滞相比，实验组的NRS 评分和PSQI 评分在治疗后2 个月和3 个月时降低更为显著，治疗后镇痛药物的需求量也明显降低。

本研究还观察到，在DRG 周围注射PRP 后皮损愈合时间明显缩短，同时PHN 发生率更低。基础研究结果表明，PRP 在建立周围神经再生所需的微环境方面具有双重作用：一方面，PRP 激活后形成的纤维蛋白网络作为再生细胞的三维细胞外基质[13]；其次，一系列生长因子和生物分子是调节早期炎症、促进巨噬细胞极化、刺激血管生成的重要因素，从而成为促进神经功能恢复的催化剂[14]。目前，PRP 已应用于膝关节骨性关节炎[15]、肌腱损伤[16]、神经营养性角膜溃疡[17]等多种疾病的治疗，PRP 所富含的生长因子可促进施万细胞增殖并迁移至受损的神经部位，促进神经、血管恢复[18]；此外，生长因子和活性蛋白也为神经肌肉接头损伤后轴突再生和神经元存活提供了合适的微环境[19]。

考虑到单一PRP 注射的短期效应量较小，因此本研究未设置单一PRP 注射组。同时，本研究样本量计算是基于两组皮损愈合时间，对疼痛、睡眠评分及PHN 发生率等其他结局指标可能缺乏相应的统计效能。此外，未随访至治疗后6 个月也是本研究的不足之处。综上所述，超声定位下胸椎旁脉冲射频联合PRP 注射能够更有效地缓解急性期带状疱疹性神经痛患者疼痛，改善睡眠质量，降低镇痛药物需求和PHN 发生率，值得临床推广。