超声引导下目标导向性胸部物理治疗在护理老年重症肺炎患者中的应用效果

李 菁，王 浩，石永珍，郭倩倩，丛 丽，刘 军，李延伸，张 敏

(沧州市人民医院，河北 沧州 061000)

老年重症肺炎是老年人群经常出现的一种呼吸系统病症，临床特征主要为痰液浓度及分泌量升高、组织灌注不良及肺泡浸润炎症反应等，对患者生命安全有严重威胁。从临床治疗及护理方面来看，加强痰液引流对于改善老年重症肺炎患者的病情具有重要意义，因此护理人员应重视痰液引流的科学性、合理性[1]。近年来，随着超声技术的快速发展，重症超声在急危重症早期诊疗中的应用范围越来越广泛，尤其是老年重症肺炎，护理人员通过肺部超声可对其肺部状况作出动态评估，根据评估结果制定并实施目标导向性护理方案，有利于改善患者预后[2]。本研究选取120例老年重症肺炎患者作为研究对象，分析超声引导下目标导向性胸部物理治疗在老年重症肺炎患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①年龄≥60岁者；②符合2007年美国胸科协会和感染病学会[3]制定的重症肺炎的相关诊断标准相符者；③无胸部物理治疗禁忌证者，如出血凝血障碍、肺大泡、肋骨骨折、胸骨骨折等；④行机械通气治疗者。

1.1.2排除标准 ①伴有严重精神病症者；②年龄<60岁；③合并恶性肿瘤者；④伴有严重肝肾功能衰竭、凝血功能障碍及免疫抑制性疾病者；⑤病程<7 d者；⑥非感染性肺部疾病者。

1.2一般资料 采用病例对照研究设计方法，研究对象为2019年5月—2020年5月入院的120例老年重症肺炎患者，选取抛硬币法随机分为2组：对照组60例，男36例，女24例；年龄60～76(68.2±4.5)岁；病程8～19(13.2±3.2)d。观察组60例，男35例，女25例；年龄60～77(68.4±4.7)岁；病程8～20(13.4±3.3)d。2组一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。所有患者知情并签署知情同意书，且经我院医学伦理委员会批准(201901018)。

1.3方法 2组患者在住院期间均根据实际病情给予常规治疗，如抗生素、血管活性药物及机械通气等。

1.3.1对照组 基于常规治疗行常规护理干预。护理人员每日应定时指导及协助患者翻身，每2 h翻身1次。护理人员应根据患者的实际耐受情况及胸部平片检查结果，指导及协助其选取不同体位予以引流，如头低脚高位、俯卧位及侧卧位等，每2 h引流1次，每日引流时间控制在15～30 min范围内。护理人员应指导及协助患者将手成弓形叩背部，绕开肾脏及脊柱，由第8肋以上的左边部位与右边部位各拍5 min，每2 h叩背1次。护理人员选取振动排痰机，每分钟机械震颤200次，每次震颤时间控制在15～20 min范围内，每2 h震颤1次。护理人员选取密闭式吸痰管，经中心负压吸引行气道内吸痰，每次吸痰时间控制在15 s内，吸痰之前予以加温湿化气道，吸痰前与吸痰后氧气浓度提高1～2 L/min，每2 h吸痰1次。

1.3.2观察组 基于常规治疗行常规护理干预联合超声引导下目标导向性胸部物理干预治疗。①建立重症护理超声小组：小组成员由超声医师、临床医生、护师及护理人员组成，所有成员均接受肺部超声与胸部物理治疗的培训并予以考核，使护理人员了解与掌握肺部超声使用方式，使其可于超声引导下对患者的肺部实际状况作出动态评估，制定出超声引导下目标导向性的胸部物理治疗的护理方案。②护理方案实施：护理人员应当使用床旁超声对患者肺部痰液聚集的部位予以确定，然后对这一部位采用针对性护理措施，如叩击、机械排痰等，且通过体位引流可有效增大分泌物排出量；同时，护理人员应参考患者的肺部超声征象采取相应的肺部护理措施，出现肺实变、肺不张等状况的患者可给予目标导向性的胸部物理治疗，即给予患者半俯卧位、高侧卧位，然后予以叩击震肺，以此增强痰液引流，根据肺部超声评价结果对胸部物理治疗频率作出相应的调整，并对胸部物理治疗方案的实施效果进行归纳及总结，找出可能出现风险或者遗漏的护理环节，制定并实施改进措施，在此基础上进一步提升胸部物理治疗的规范性、合理性。

1.4观察指标 观察2组机械通气时间、住ICU时间；检测2组干预前及干预7 d后血气分析指标(动脉血氧分压、二氧化碳分压、氧合指数)、血乳酸水平、降钙素原水平及APACHEⅡ评分。血气分析指标选取德国罗氏诊断有限公司生产制造的Cobas b 123型全自动血气分析仪检测，血乳酸水平选取分光光度法与上海佑科医疗器械有限公司生产制造的UV1901分光光度仪检测，降钙素原水平选取固相免疫色谱法与德国罗氏Elecsys2010电化学发光免疫分析仪检测。APACHEⅡ评分系统[4]由慢性健康状况评分、年龄评分及急性生理学评分组成，总分为三者之和，71分为最高分，得分越高代表病情越重。

2 结 果

2.12组机械通气时间、住ICU时间比较 观察组机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组老年重症肺炎患者机械通气时间、住ICU时间比较

2.22组血气分析指标比较 2组干预前动脉血氧分压、二氧化碳分压、氧合指数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组干预后动脉血氧分压、氧合指数均较干预前明显升高(P均<0.05)，二氧化碳分压均较干预前明显降低(P均<0.05)；观察组干预后动脉血氧分压、氧合指数明显高于对照组(P均<0.05)，二氧化碳分压明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年重症肺炎患者干预前后血气分析指标比较

2.32组血乳酸、降钙素原水平比较 2组干预前血乳酸、降钙素原水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组干预后血乳酸、降钙素原水平均较干预前明显降低(P均<0.05)，且观察组干预后血乳酸、降钙素原水平均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年重症肺炎患者干预前后血乳酸、降钙素原水平比较

2.42组APACHEⅡ评分比较 2组干预前A-PACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预后APACHEⅡ评分均较干预前明显降低(P均<0.05)，且观察组干预后APACHEⅡ评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组老年重症肺炎患者干预前后APACHEⅡ评分比较分)

3 讨 论

重症肺炎是重症医学科经常发生的一种急危重病，高发人群为老年人，发病率呈逐年上升趋势，主要与我国人口老龄化进程加快有关。老年重症肺炎早期症状缺乏特异性，通常情况下无明显的发热、咳嗽、胸痛及咳痰等症状，具有病情危重、进展迅速等特点，一旦发病会对肺泡毛细血管内膜产生严重损伤，引起肺顺应性下降、通气血流比例失调及肺水肿等，最终导致多种严重并发症发生，如感染性休克、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征及呼吸衰竭等，对患者生命安全有严重威胁[5]。

从临床治疗方面来看，机械通气对于老年重症肺炎患者的抢救具有重要意义，但建立人工气道会对患者的咳嗽反射能力产生抑制，因此有效的气道管理是机械通气的关键所在[6-8]。胸部物理治疗作为气道管理中不可缺少的一个重要部分，主要包括翻身、体位引流、叩背、机械震颤及吸痰等多种治疗护理措施，可有效清除分泌物，增强患者的肺顺应性及氧合功能。曾慧等[9]报道，胸部物理治疗重症肺炎可有效缩短患者的ICU住院时间及机械通气时间，但是胸部物理治疗可能造成患者的机体出现应激反应，频繁的体位变化可能引起血流动力学变化，且吸痰过程中循环功能的稳定性可能遭受破坏，因此单一胸部物理治疗的效果并不理想。

超声具有无辐射、可重复操作、实时及动态等一系列特点，对肺炎、胸腔积液、肺实变、肺不张、肺间质综合征及气胸等多种病症具有良好的诊断价值。近年来，随着超声技术水平的不断提升，其在胸腔/肺部疾病中的应用范围逐渐扩展，医护人员可通过观察不同患者的肺部超声征象变化，快速、准确地诊断肺不张、胸腔积液及肺水肿等病情，并及时制定与实施治疗及护理方案，进一步改善患者的预后质量[10-11]。从老年重症肺炎方面来看，医护人员通过肺部超声征象可对患者进行目标导向性的胸部物理治疗，并对胸部物理治疗效果作出动态评估。同时，肺部超声有利于护理人员对患者肺脏病变部位作出准确定位，可主导医疗、护理决策的变化，有利于实施针对性胸部物理治疗，最大程度上减少医疗风险[12-13]。本研究结果显示，观察组干预后机械通气时间、住ICU时间较对照组更短，动脉血氧分压、氧合指数/吸入氧浓度较对照组更高，二氧化碳分压与血乳酸、降钙素原水平、APACHEⅡ评分较对照组更低，提示超声引导下目标导向性胸部物理治疗在老年重症肺炎患者中的应用效果显著。肺部超声具备问题导向性，护理人员在超声引导下可快速接近患者的病情本质，对病变部位准确定位，通过翻身、体位引流、叩背、机械震颤及吸痰多种治疗护理措施可进一步增加较大支气管内细小支气管内黏稠分泌物的排入量并及时清除，在此基础上减少患者的呼吸道阻力，增强肺脏顺应性，且肺部超声可对肺脏、胸膜及膈肌运动情况作出动态评估，使护理人员对患者肺部病理生理学变化与肺部通气情况有更为全面的认知。当患者出现单侧肺实变或者肺不张状况时，通过单方向的半俯卧位、高侧卧位联合叩击震肺方式可在很大程度上促进痰液引流，进一步增强肺脏顺应性，而当患者的背部发生肺不张或者双侧肺不张、肺实变伴氧合指数减少时，给予其俯卧位予以体位引流，在此基础上根据不同患者的实际情况采用相应的护理措施，促使其快速康复[14-15]。

综上所述，超声引导下目标导向性胸部物理治疗在老年重症肺炎患者中的应用效果显著，可有效缩短患者的机械通气时间、住ICU时间，改善患者的血气分析指标、血乳酸及降钙素原水平，可进一步提升患者的临床护理服务及预后质量；但是，由于本研究采用病例对照研究设计方法，对病例的选择上可能存在一定主观性，同时受研究对象数量较少、未对患者的个体差异进行有效分析及有效随访等因素限制，本研究结果还需要更大规模、更长时间的试验进一步证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。