基于子午流注理论的择时穴位按摩法对气血两虚型附骨疽患者负性情绪的影响研究

彭 饶,廖 涛,何凯元,辛 纾

(四川省骨科医院,四川 成都 610041)

附骨疽即为现代医学的慢性骨髓炎，中医辨证主要有气血两虚、毒热炽盛、瘀血阻滞、正虚邪恋、血虚寒凝、肝肾亏虚[1]。慢性骨髓炎为骨科临床公认的疑难病症，是由化脓性细菌引起的骨组织慢性炎症,其病程迁延，反复发作,顽固难治，俗称不死的癌症[2]。慢性骨髓炎患者由于常年伴随病痛，经济负担重，加之自理能力下降，易产生悲观、焦虑、抑郁等负面情绪及消极心理状态。这不但会导致患者的遵医行为及治疗的依从性降低，而且会造成免疫力降低，严重影响疾病的康复进程及患者的生活质量[3-5]。因此减轻慢性骨髓炎患者的负性情绪在疾病治疗与康复中起着重要作用。情绪与中医学脏腑、情志等相对应，而中医对情志的调理与干预有悠久的历史，近年来运用中医手段干预焦虑等负性情绪的效果日渐显现[6]。穴位按摩法是传统中医外治方法，以中医辨证论治、整体合一理论为指导，以经络腧穴学说为基础，以刺激人体特定穴位为手段,提升经络之气，以达到疏通经络、防治疾病的目的。子午流注理论是中医的时间医学，其强调时间因素对治疗效应的影响，把握时间、择时治疗，可以取得更好的疗效[7]。2016年10月—2019年10月四川省骨科医院骨病科共收治附骨疽患者232例，其中辨证为气血两虚型患者188例，占81%，为最常见证型。本研究基于“子午流注”理论，施以择时穴位按摩法，以改善气血两虚型附骨疽患者负性情绪，取得了良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中附骨疽的诊断标准，是指邪毒侵袭至骨的化脓性疾病。气血两虚型附骨疽为邪毒留恋、气血同病、气虚与血虚并存。其特点为病情较长，全身衰弱，气血俱亏。证见面色无华、倦怠、舌淡、脉细弱等。

1.2西医诊断标准 符合《实用骨科学》[9]中慢性骨髓炎的诊断标准：①有相关疾病病史；②局部软组织缺损,骨质外露,窦道形成,伴有疼痛、反复流脓等症状及患肢关节不同程度的活动障碍；③X射线检查可见明显骨质增粗、硬化等，髓腔不规则，或有骨折不愈合，假关节形成。

1.3气血两虚型附骨疽所致情志病辨证分型 气血两虚型附骨疽患者并发的负性情绪属于中医情志病、心病，中医将其归属于“郁证”范畴。结合中医辨证特点，根据其临床表现，综合相关因素，按照中医郁证辨证，将气血两虚型附骨疽患者的郁证分为肝气郁结证、心神失养证、心脾两虚证、心肾阴虚证[10]。

1.4纳入标准 ①符合气血两虚型附骨疽的中、西医诊断标准；②年龄在18～65岁之间；③签署了知情同意书自愿参与，能配合穴位按摩干预；④按摩部位皮肤完好。

1.5排除标准 ①患有神经、精神系统疾病，如痴呆、癔症、重度焦虑抑郁等者；②合并有恶性肿瘤，凝血功能障碍者；③正在接受其他临床试验者；④语言沟通障碍者。

1.6一般资料 本次研究从2016年10月—2019年10月四川省骨科医院骨病科收治的188例气血两虚型附骨疽患者中选取符合纳入标准的160例入组观察。其中男93例，女67例，年龄(41.2±2.2)岁，随机分为对照组和观察组各80例。其中对照组和观察组中肝气郁结证各23例、心神失养证各18例、心脾两虚证各20例、心肾阴虚证各19例。未入选的28例患者中，19例患者为不符合此次研究的纳入标准，9例患者为自愿不参加此次研究。根据诊断标准及辨证依据，将入组患者按不同辨证归属不同干预方法。本研究通过医院医学伦理委员会批准(2020181)，在此研究过程中，患者依从性较好，期间无病例脱落。2组患者的年龄、性别、身高、体重、体质指数、焦虑抑郁评分、心理状况评分及生活质量评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组气血两虚型附骨疽患者一般资料比较

1.7研究方法 本研究团队由中医治疗师、心理咨询师、护士共同组成。选择工作5年以上护师3名进行培训后担任此项研究的治疗护士；心理咨询师对其讲授焦虑、抑郁自评量表及心理状况量表的评量方法、操作流程、结果收集方法等；中医治疗师对其进行子午流注理论、穴位按摩手法的培训，包括中医辨证思路、穴位的定位及选取、按摩手法、按摩时间等，培训时间为20课时，培训完成后进行理论、操作考核,考核合格后进组参与研究。2组患者入院后依据中医护理方案给予临证施护。护理过程中与患者及家属进行双向交流，建立相互信任的护患关系。并充分评估患者的心理状态及需求，有的放矢地选择采用“说理开导、以情胜情、移情易性、顺情从欲” 等中医特色情志干预方法给患者调节情志，疏肝解郁，减少负性情绪。

1.7.1对照组 在常规治疗及辨证施护的基础上进行穴位按摩。应用时机：入院后第3天，完善各项评估及检查之后。具体方法：选取主穴和配穴搭配进行穴位按摩，主穴：百会、合谷、内关、太冲；配穴：根据郁证的辨证分型，选取不同的配穴。肝气郁结证配期门、肝俞、太冲；心神失养证配鱼际、血海；心脾两虚证配心俞、脾俞、足三里、三阴交；心肾阴虚证配气海、三阴交、肾俞。穴位定位：按照《针灸学》[11]定位。操作方法：每日由经过培训的治疗护士进行操作，每日穴位按摩1次，定时为早餐后半小时。按摩顺序从主穴到配穴，穴位按摩手法采用推拿手法中的拇指按揉法，按摩时力道适中、均匀、柔和,做到按中有揉、揉中有按，按揉并重，刚柔相济，每个穴位按揉3 min。按摩时注意观察患者舒适感，以患者自感酸、麻、重、胀，皮肤轻微发红为度。14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.7.2观察组 在对照组干预基础上运用子午流注方法择时进行穴位按摩；操作时间选择：基于子午流注理论，掌握十二经脉气血流注的时间规律及穴位盛衰开阖的变化，在气血流经穴位最盛时进行穴位按摩，强化干预效果。根据气血运行规律，选择不同的干预时间，肝气郁结证操作时间为9:00—11:00；心神失养证操作时间为20:00—22:00；心脾两虚证为10:00—12:00；心肾两虚证为17:00—19:00。

1.8评定指标 采用评价工具对2组患者干预前及干预28 d后进行测评，测评由经过培训的护士进行。

1.8.1焦虑、抑郁情绪 采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)进行评估。SAS与SDS分别由20个条目组成，用于评估患者的焦虑及抑郁情绪水平。当总分分别大于40分时则认为患者有焦虑、抑郁情绪,得分越高焦虑、抑郁情绪越严重。

1.8.2心理健康状况 采用心理状况评定量表中文版, Kessler10 是用于评定人群心理状况及心理疾病筛查的有效工具。Kessler10中文版在山东大学社会医学研究所进行了信度和效度评价,论证其有较好的信度和效度[12]。Kessler10量表中文版包含10个条目，内容为在过去28 d中经历的焦虑和压力等心理健康相关症状的发生频率。把每个条目均分为5个等级：几乎没有、偶尔、有些时候、大部分时间、所有时间，以上5个等级对应得分为1分、2分、3分、4分和5分。最后将所有得分相加，根据分值将心理健康状况划分为4个等级：心理健康状况良好(10～15分)、心理健康状况一般(16～21分)、心理健康状况较差(22～29分)、心理健康状况差(30～50分)。

1.8.3生活质量 运用生活质量核心问卷(QLQ-C30)进行评价。QLQ-C30分别包含躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能、社会功能,5个方面30个条目。量表域的条目得分相加并除以条目个数得到粗分，并采用极差化方法进行线性变化将粗分与百分制标准分进行转化。得分越高生活质量越高，反之越低。

2 结 果

2.12组患者干预前后焦虑、抑郁及心理状况评分比较 干预前2组焦虑、抑郁、心理状况评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；干预后观察组焦虑、抑郁、心理状况评分及对照组SAS评分和心理状况评分均明显降低(P均<0.05),且观察组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组气血两虚型附骨疽患者干预前后焦虑、抑郁及心理状况评分比较分)

2.22组中情志病不同证型患者干预后焦虑、抑郁及心理状况评分比较 观察组各证型干预后SAS、SDS、Kessler10评分均明显低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组气血两虚型附骨疽所致情志病不同分型患者干预后焦虑、抑郁及心理状况评分比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组患者干预前后生活质量评分比较 2组患者干预前QLQ-30量表的各项评分及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组干预后QLQ-30量表的各项评分及总分均高于干预前(P均<0.05)，且观察组干预后生活质量评分高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组气血两虚型附骨疽患者护理干预前后QLQ量表评分比较分)

注:①与干预前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。

3 讨 论

附骨疽反复感染流脓，顽固难治。患者患病后将经历多次手术或处理，给患者及家庭造成了很大的负担，容易引发患者焦虑、抑郁等负性情绪及心理健康疾患[13]。目前刘伟等[14]利用医院焦虑抑郁量表(HADS)调查发现附骨疽患者的焦虑与抑郁发生率均高于正常人群，出现焦虑症状的比例为51.2%,出现抑郁症状的比例为53.8%。焦虑、抑郁等负性情绪可造成患者中枢神经过度紧张、失眠等症状，从而使机体免疫力下降，成为细菌反复感染的催化剂。因此在临床治疗附骨疽时，患者的心理健康应当给予更多的重视,正性情绪对患者心身康复有积极的推动作用。

焦虑、抑郁是气血两虚型附骨疽患者最常见的负性情绪，临床症状多表现为头晕、胸胁胀满、心悸、紧张、失眠等，是情志不舒、气机失常、七情不遂所致的一类病证，符合中医情志病“郁证”范畴。“气血两虚型”附骨疽患者因病程绵延，邪气伤正，瘀血日久，则新血不生、气随血耗，正气耗损,导致脏腑及气血不足,以至气血两虚。中医认为血生于脾，藏于肝而主于心，气源于胃，藏于肺而主于肾。因此气血两虚型附骨疽患者并发郁证乃脾失运化、心肾不交、心失所养、肝失疏泄所致，与心、肾、肝、脾脏腑功能息息相关。故此型附骨疽郁证辨证分型为肝气郁结证、心神失养证、心脾两虚证、心肾阴虚证。

中医外治法是一种传统医学疗法,是祖国医学的瑰宝。在治疗时患者的依从性较好，与内治法相比有异曲同工的作用。目前文献报道中，中医外治法干预“郁证”的疗效确切，从辨证施治的角度出发，把握“整体观念、天人合一”，追求疾病本质，全身脏腑调节，标本兼治。

穴位按摩法是中医外治的一种，通过刺激相关穴位达到治疗疾病的目的。穴位是指人体经络线上特殊的点区部位。《灵枢·九针十二原》中记载：“神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。阐述了穴位并不是体表孤立的点，而是与脏腑内外相通，刺激相应的穴位可以治疗属络脏腑的病症[15]。本研究根据患者脏腑功能情况及辨证，循经取穴，通过对腧穴按摩，直接刺激人体体表加快气血的运行，其次通过按摩手法对体表穴位进行温热刺激，从而使气血流动加快，达到治疗相关脏腑疾病的作用[16]。

气血两虚型附骨疽患者病程日久，故常气郁而化火，伤及全身脏腑，引起心脾肝肾气血的亏损。病之初，治疗以疏肝解郁为主；病程日久，气血已伤，应以养心安神、补益心脾、滋养肝肾为主，佐以调气解郁。故在循经取穴中，考虑患者多方面因素，以“辨证论治、整体观念”为指导，首先选择“开四关”为主穴，开阖全身经气，再配以肝经腧穴、原穴太冲、十总穴三阴交等穴位综合配用[17]。

百会、内关、合谷、太冲为本研究选取的按摩主穴；百会穴为督脉要穴，督脉起于胞中，入络于脑，脑为元神之府，主神明，按摩百会穴可以治疗眩晕、失眠，并起到调理督脉经气，提升阳气、清脑醒神的作用；内关为八脉交会穴，可治疗心悸、胸闷、胁痛、失眠。合谷为手阳明大肠经原穴，为调理人体气机之大穴，可以宣通气血，镇静安眠。太冲穴为肝经原穴，可调控该经的总体气血，以达到补益正气、调达气机等功用。在治疗中常辨识是否夹杂有血瘀、化火、痰结等而采取不同干预方式，故在选穴中，选用血海、鱼际、足三里等穴位加以配用，以达到事半功倍的效果。

子午流注理论是中医的传统时间医学。中医将一日分十二时辰， 子午流注理论是将每日的12个时辰与人体的12条经脉相对应，研究人体气血运行的时刻表。随着时辰的变化，不同的经脉气血在不同的时辰也会有兴衰更替，根据这种规律，对照人体脏腑及所在经脉，相应的疾病在对应的时间段进行治疗能达到事半功倍的效果，恰如现代医学的时间效应[18]。《素问·宝命全形论》中“人以天地之气生，四时之法成”，人是自然界的产物，自然的运动变化与人体息息相关。 三因制宜强调了治疗疾病时不可孤立看待病证，综合考虑时、地、人的关系。子午流注理论根据时间的归属特性，充分体现了祖国医学整体观念的完整性[19]。

基于子午流注理论的择时穴位按摩法，是按时取穴的一种中医特色外治干预手段。人身之气血出入皆有定时，应时为盛，去时为衰，逢时而开，过时为阖[20-21]。按照这个原则取穴，并据时辰进行穴位按摩刺激，可取得更好的疗效。本研究采用主穴与配穴相互结合，根据不同的证型选取不同配穴进行按摩，以达到调节脾胃、增益食欲、健脾养血安神、疏肝理气、益肝补肾、提升患者心气，进而改善患者情志，缓解负性情绪的效果。又根据脏腑表里、经络同行的原理，选择表里脏腑穴位以及其气血流注较为旺盛的对应时辰进行操作，以达到全身调理的同用功效[22]。故肝气郁结证操作时间选择胆经循行之时；心神失养证操作时间选择心包经及三焦经交界之时；心脾两虚证选心经和脾经交界之时；心肾两虚证为肾经循行之时。

本研究结果显示，观察组在子午流注理论指导下择时选穴按摩，辨证施治，干预后焦虑、抑郁评分、心理健康状况、生活质量评分均优于对照组。说明中医多种手段联合应用，能够降低气血两虚型附骨疽患者的负性情绪，缓解其焦虑或抑郁状态，提高其生活质量，是祖国医学中时间医学与中医外治法的较好结合，择时穴位按摩法对气血两虚型附骨疽患者负性情绪有积极改善作用，值得临床借鉴。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。