入孔精准式腔镜器械传递方法在腹腔镜胃肠手术中的应用

(山东第一医科大学附属中心医院 山东济南250013)

手术器械传递是手术室护理工作重要环节。传统的开放手术器械传递原则明确指出，传递器械的方式应准确，以术者接过后无需调整方向即可使用为宜[1]。腔镜手术器械传递虽无特殊说明，也应遵循此原则。随着腹腔镜技术的进步和手术器械的发展，腹腔镜胃肠手术适应证已逐步由早期癌症扩大到进展期癌症手术[2]。腹腔镜手术具有术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等优势[3]，但手术的复杂程度提高，器械护士应熟知手术步骤和主刀医生手术习惯，需要根据手术进程默契配合手术医生，一步到位的精准腔镜手术器械传递显得更为重要[4]，甚至会直接影响手术的顺畅和质量。本研究探讨入孔精准式腔镜手术器械传递方法应用于腹腔镜胃肠手术配合的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院两组医护手术团队随机设为观察组和对照组。观察组医护团队8名，男4名、女4名，年龄27～55(32.75±9.161)岁；工作年限(10.00±10.731)年；受教育程度均为本科及以上；职称：中级及以上2名，初级6名。对照组医护团队11名，男7名、女4名，年龄23～55(31.82±11.831)岁；工作年限(9.82±12.789)年；受教育程度：本科及以上9名，专科2名；职称：中级及以上2名，初级9名。两组医护手术团队一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。2019年3月1日～11月30日两组医护手术团队完成的腹腔镜下胃肠手术患者各50例分别入组。观察组男37例、女13例，年龄33～89(65.80±12.187)岁；腹腔镜下胃手术14例，腹腔镜下肠手术36例。对照组男34例、女16例，年龄43～83(65.24±9.859)岁；腹腔镜下胃手术13例，腹腔镜下肠手术37例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统自由式腔镜器械传递方法，不做干预。即由器械护士将腔镜器械自由传递至术者手中，术者自行更换器械。

1.2.2 观察组 医护团队进行入孔式传递各类腔镜器械及配合方法的相关培训，采用入孔精准式腔镜器械传递方法并在手术中实施配合。①钳类器械：器械护士右手握钳杆,拇指和示指分别固定分离钳手柄关节处；传递于术者掌心；器械护士左手固定穿刺器上端,右手将钳端置入穿刺器内,顺势送入管腔，至钳端从显示屏中显露,松开双手,完成各类器械传递；器械更换全程术者视野不离开屏幕。②血管结扎夹：根据血管方向,调整结扎夹方向，保持施夹钳弧度朝上，竖向血管W型口在左,横向血管W型口在右。器械护士左手持结扎夹仓,右手握住施夹钳中部,钳端开口与夹子平行,卡入结扎夹。施夹钳传递法同钳类器械。③较小缝针：器械护士右手捏住持针器的中部，针尖端保持向上，针弧朝下，缝线(20～30 cm)自然垂落，传递于术者掌心；器械护士左手同时固定穿刺器(10 mm/12 mm)上端,右手将持针器前端置入穿刺器内,顺势送入管腔，双眼注视显示屏,至持针器前端从显示屏中显露,确认缝针完整，并调整缝针方向；松开双手,完成较小缝针传递。④较大缝针：自腹壁拔出穿刺器，器械护士右手捏住持针器的中部，传递于术者掌心；左手套入拔出的穿刺器，将带针缝线置于持针器前端，使其夹住；持针器前端自腹壁原穿刺孔置入腹腔，双眼注视显示屏,确认缝针完整；套入穿刺器顺势置入原穿刺孔内，松开双手,完成夹针持针器传递。⑤超声刀、吻合器类传递基本方法同钳类。

1.3 评价指标 采用内部监控手术录像观察法。观察人员由经过培训及授权的1名手术室护士承担。在日常手术过程中不告知观察对象，术后随机察看手术录像。观察前设计监测内容及表格，包括患者一般资料、手术人员资料、各类腹腔镜器械传递时间。根据腔镜器械结构及使用频率等特点，每例手术过程随机收集20次钳类器械传递、5次血管结扎钳传递、5次超声刀传递、4次吻合器传递、3次缝针传递。术后自行设计调查问卷对术者和器械护士进行满意度调查。单纯更换器械时间：指拟更换器械出穿刺孔至需更换器械入穿刺孔-屏幕显示时间。手术场景重置时间：已更换器械自屏幕显示至重新开始操作(切割或分离)时间。

2 结果

2.1 两组单纯更换各类器械时间比较 见表1。

表1 两组单纯更换各类器械时间比较

2.2 两组手术场景重置时间比较 见表2。

表2 两组手术场景重置时间比较

2.3 两组患者手术时间比较 观察组患者手术时间(3.180±0.984)h，对照组患者手术时间(3.850±0.879)h。两组比较差异有统计学意义(t=3.579，P=0.001)。

3 讨论

腹腔镜技术经过图像采集和放大使术者操作更加精细化，同时三维视野变成了二维平面，手眼分离式操作对术者习惯性的直视操作带来挑战[5]。传统的腔镜器械传递一般采用自由式腔镜器械传递方法：即由器械护士将腔镜器械传递至术者手中，术者自行更换器械。而由于腔镜手术器械具有狭长、入路在腔内等特点，导致术者单手入孔操作，存在不确定性，更换器械时间延长；而且造成术者视野自显示屏转移至穿刺孔，对后续操作造成影响，这与盛亚荣等[6]研究结果一致。而入孔精准式腔镜手术器械传递方法，改进了上述操作缺陷，器械护士一手将腔镜器械手柄端传递至术者手中，一手引导器械前端入孔至屏幕显示，术者视野全程不离开显示屏，手术更加顺畅，减少因更换器械而导致手术断续感。观察组团队根据腔镜器械不同的使用特点和结构形状，形成各类器械的传递规范。李国新教授团队提出包括更换器械、清洗刀头镜头的策略方案等细节问题上都有优化设计，尽可能减少不必要的“垃圾时间”的理念[2]。

本研究将整个器械传递和更换过程分为单纯更换器械时间和手术场景重置时间两个观察指标。后者是指已更换器械自屏幕显示至重新开始操作(切割或分离)时间。手术场景重置时间更彰显入孔精准式传递方法的临床意义。腹腔镜胃肠手术过程具备场景化，每一个场景建立均需术者、扶镜手、助手共同配合建立。为提高各场景手术操作效率与安全性，在已显露好的同一场景下尽可能做好工作[7]。而器械护士采用入孔精准式传递，保证术者在更换器械时，视野始终不离开屏幕，术者辅助手以及助手、扶镜手均可保持不动，仅需要已更换器械进入手术场景后，术者操作手即刻开始手术。尹双双[8]研究医护配合不良对患者手术效果或预后恢复造成不良影响。尤其在处理手术关键步骤或遇出血时迅速传递、精准到位就显得尤为重要[6]。手术场景的有效维持保障了手术的安全和质量。

手术进程中常用腔镜手术器械需要自行更换，而器械护士普遍感觉腔镜手术参与性不强。腹腔镜手术顺畅实施主要依赖于建立配合默契的手术团队、定型的手术步骤和暴露技巧以及随机应变的能力[8]。入孔精准式腔镜手术器械传递方法，器械护士全程参与手术过程，对专业要求更高，配合更精准，职业成就感更强。手术中更好的配合手术操作，也可避免术后并发症的出现[9]。龙梅等[10]研究表明，医护一体化良好的配合，对于提高手术效果，促进患者术后恢复有着积极的作用。术者在器械护士的精准配合下，手术会更加流畅，器械使用更加顺手，充分体现团队优势，手术质量有保障，患者更安全；术者操作体验更完美，器械护士职业成就感更强，值得临床推广。