开窗减压引流术在下颌骨囊性病变治疗中的临床观察

陈 瑶， 张 杰

（1. 北京怀柔医院口腔科，北京 101400；2. 北京大学口腔医院口腔颌面外科，北京 100081）

颌骨囊性病变是颌面部最常见的病变之一[1]。颌骨巨大囊性病变通常是指直径＞7.0 cm 的病变，临床上以牙源性角化囊性瘤（KCOT）、成釉细胞瘤（AB）及含牙囊肿（DC）最为常见[2]。 颌骨囊性病变初期临床症状一般不明显，所以患者发现时往往已发展为巨大病变，严重时可发生颌骨吸收变形、牙齿移位松动、咬合关系紊乱、病理性骨折等严重症状,使患者的生存质量明显降低，甚至危及生命[3-4]。颌骨巨大囊性病变可造成大面积颌骨缺损和牙齿缺失,影响面容美观及咀嚼功能。 颌骨囊性病变传统治疗方法多采用刮除术、方块截骨术、腓骨移植修复等，术后常严重影响患者的生存质量。 随着对颌骨囊性病变的不断认识，Wine 等[5]提出了开窗减压术，使囊腔内囊液流出从而缩小囊肿。 相关研究也证实了开窗减压引流术治疗颌骨囊性病变的效果显著[6]。

为探讨开窗减压引流术在下颌骨囊性病变中的临床应用价值，本研究选取了101 例采用开窗减压引流术治疗下颌骨囊性病变的病例, 并对其疗效进行分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集北京大学口腔医院口腔颌面外科2013 年11 月—2019 年3 月采用开窗减压引流术治疗的101 例下颌骨囊性病变患者，均未行其他治疗。 其中，女性，32 例，男性，69 例，年龄3～79 岁，平均年龄36 岁。 KCOT 患者53 例，DC 12 例，AB 36 例，其中单囊型成釉细胞瘤 （unicystic ameloblastoma UA）27 例、 实性型或多囊型成釉细胞瘤 （solid or multicystic ameloblastoma, SA/MA）9 例， 均经术中冰冻和术后病理确诊； 其中肿物位于重要组织结构周围或因保护恒牙牙胚， 破坏范围的直径≤7 cm的为9 例， 肿物破坏范围的直径＞7 cm 的为92 例，均已行开窗减压引流术。

1.2 手术方法

1.2.1术前准备 与患者及家属沟通治疗方案及并发症，征得同意并签署知情同意书，做好各项术前准备工作。

1.2.2手术经过 所有患者均采用全身麻醉，开窗位置一般为病变部位骨壁最薄弱处。 下颌前部及体部病变的开窗位置一般选择病灶牙的拔牙窝或缺牙部位，下颌角和下颌升支病变的开窗位置主要选择磨牙后垫区，开窗位置均略偏向唇颊侧。 前庭沟部位予以低浓度麻醉药或0.9%氯化钠溶液注射后，沿牙龈缘设计梯形或角型切口，切开黏骨膜并翻开黏骨膜瓣，暴露唇颊侧骨壁后，沿其最薄弱处去骨至囊腔，于开窗口取一约1 cm×1 cm 囊壁送冰冻及病理，形成一个直径约1 cm 的开窗口。

多房型病变以血管钳进入囊腔内， 穿通囊壁之间的间隔，用大量0.9%氯化钠溶液与过氧化氢溶液交替冲洗囊腔， 将开窗处的囊壁与对应口腔黏膜缝合形成袋状结构（图1），碘仿纱条填塞2 周。 2 周后取出碘仿纱条，口腔修复科就诊，制作囊肿阻塞器。

1.2.3阻塞器的制作 取出碘仿纱条后，患者于口腔修复科就诊并制作阻塞器。 阻塞器的主要功能：预防开窗口缩小、闭合及食物残渣掉入囊腔。 用普通印模材料取模，制作活动义齿基托，局部应突入囊腔，如果开窗口在拔牙窝或者缺牙部位，在阻塞器上部制作成牙齿形态，义齿基托局部须覆盖开窗口，嘱患者进食时需用阻塞器，防止食物进入囊腔内。

图1 左下颌骨囊性肿物磨牙后垫区形成的开窗口Figure 1 The formation of an open window in the retromolar pad area of a left mandibular cyst

1.2.4术后护理 指导患者术后每日摘下阻塞器，以大量0.9%氯化钠溶液冲洗囊腔，直至流出清亮液体为止。 术后每3 个月复诊1 次，观察囊肿塞的佩戴情况以便及时调整囊肿塞；每次复诊拍摄曲面断层片观察囊腔的缩小情况，并记录。

1.2.5病变面积的测量 使用Sketch Up（version 8.0）软件拍摄术前、术后下颌全景片，并应用该软件计算病变面积， 从而对手术效果进行分析与总结。囊腔减少面积的平均百分比=（术前囊腔面积-术后囊腔面积）/术前囊腔面积×100%； 囊腔面积绝对减少速率=（术前囊腔面积-术后囊腔面积）/术后月数；囊腔面积相对减少速率=（术前囊腔面积-术后囊腔面积）/术前囊腔面积/术后月数×100%。 囊腔面积绝对减少速率能比较直观地反映囊性病变部位骨生长的速度，而囊腔面积相对减少速率可以更加客观地代表骨缺损恢复增生的速度[7]。

1.2.6统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。 计量资料用均数±标准差（±s）表示，样本均数比较采用t检验， 用Spearman 等级相关分析、Pearson 相关分析和单元回归分析来评估囊腔面积各因素参数的变化情况。 检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 囊性病变面积变化的测量结果

4 种囊性病变开窗减压术后6 个月及12 个月囊腔面积减少情况见表1 及表2。 KCOT 组、DC 组及UA 组3 组之间差异无统计学意义 （P=0.800）；SA/MA 组与其余3 组之间差异有统计学意义 （P=0.037 5）。

2.2 囊性病变开窗术后愈后情况

101 例病例术后均有不同程度的囊腔面积缩小， 以单囊KCOT 及UA 囊腔面积缩小最为明显；SA/MA 缩小不明显，且愈后较差。本研究中，单囊型囊性病变共85 例，术后1 年囊腔均明显缩小，囊肿平均减少约89%。 其中，19 例患者行开创减压引流术后肿物消失， 故未行二次刮治术或截骨术；66 例行二次手术的患者囊腔均明显缩小，刮治术手术范围变小，手术难度降低。 16 例多囊型及实性型的病例中，13 例囊腔缩小程度明显小于单囊型， 囊肿面积平均减少约37%；3 例病变囊腔增大，病变继续发展， 在开窗引流术后3～12 个月时进行了截骨植骨术。在101 例病例中，有9 例病变囊腔最大直径小于或等于7 cm；4 例病变距离下颌神经管较近或位于颏神经附近，7 例处于乳牙期或替牙期，为了防止损伤下牙槽神经、颏神经及牙齿的发育，这11 例病例进行了开窗引流术，术后病变均明显缩小。术后1 年， 其中6 例进行了二次刮治术，5 例直接痊愈。将各组病例按病变特点分为单囊、 多囊及实性型，结果差异有统计学意义（F=0.624,P=0.029 5；表3）。

3 讨论

下颌骨巨大囊性病变临床上通常以角化囊肿和成釉细胞瘤多见， 既往多采用下颌骨曲断截骨，同期移植腓骨或髂骨等进行修复。 该方法手术创伤很大，可造成比较严重的颌面部畸形及功能障碍[8]，对患者的生理和心理产生严重影响。 目前认为颌骨囊肿增大主要取决于各方面的因素： 壁性增大、流体静压性增大和骨吸收因子（前列腺素、白细胞介素-1 等）增加，囊肿对外围骨质有一定的压力，导致骨壁吸收、骨质破坏。 根据以上理论，只要去除上述因素就可以抑制颌骨囊性病变的生长与发展[9-11]。开窗减压引流术是在颌骨病变表面开窗，去除局部骨质及囊壁，形成引流口，并保持其通畅，囊壁内外的压力保持平衡，囊肿外周骨即可新生，囊腔逐渐缩小。 国内外文献均有报道，开窗引流术在治疗颌骨大型囊性病变的过程中疗效明显、并发症少[12-14]。

表1 4 组囊性病变开窗减压术后6 个月囊腔面积减少情况比较Table 1 Comparison of the size reduction of the four types of cysts 6 months after decompression

表2 4 组囊性病变开窗减压术后12 个月囊腔面积减少情况比较Table 2 Comparison of the size reduction of the four types of cysts 12 months after decompression

表3 3 组不同病变特点的囊性病变开窗减压术后疗效比较Table 3 Comparison of the curative effects of the three types of cysts with different characteristics after decompression

本研究的101 例病例经开创引流术治疗后，囊腔均有不同程度的缩小。 其中需再次行刮治术的病例，行开窗引流术后囊腔明显缩小，周围有大量新骨生成，减小手术难度的同时，也防止了病理性骨折等的风险。 术后再次手术行截骨植骨术的3 例均为SA/MA，可能因囊腔间隔无法去除，经开创引流后，效果不明显，且冲洗不到囊腔内的每个部位，囊腔压力得不到缓解，病变继续发展，故再次行“下颌骨区段截骨+腓骨瓣转移修复术”。 开窗减压引流术对于单囊型病变的效果非常明显，而对于多囊或实性型的效果较差。 与两者进行比较后，结果差异有统计学意义（F=0.624,P＝0.029 5），故术前进行病例的选择尤为重要。

本研究发现， 单囊型KCOT、AB 及DC 引起的下颌骨巨大囊性病变的治疗，均可首先考虑开窗减压引流术，术后1 年后必要时可行刮治术，以期达到治愈的目的。而多囊型、实性型KCOT 或AB 行开窗减压引流术的术后效果较差，则应慎重施行。

对于病变距离下颌神经管较近或位于颏神经附近，或处于乳牙期/替牙期的11 例病例，为了防止行刮治术时损伤患者下牙槽神经、颏神经，影响牙齿的发育，则进行了开窗减压引流术。 术后病变明显缩小，术后1 年有6 例进行了二次刮治术，5 例自行痊愈，术后均恢复良好。 对于此类患者，我们均可首先考虑开窗减压引流术。

综上所述，开窗减压引流术对于下颌骨巨大囊性病变及位于重要组织结构周围的病变，是一种简单有效的治疗方法，且疗效显著，值得临床进一步推广与应用。 但术前需进行病例的选择，单囊型病例首选该术式，多囊及实性型的效果可能欠佳。