非复杂型B 型主动脉夹层腔内隔绝术后主动脉重构的差异

王勤宁，史信宝，邵国丰

B 型主动脉夹层（TBAD）是由于降主动脉内膜撕裂出现破口，血流通过破口进入主动脉壁内膜与中膜之间，血流的持续冲击使得真腔塌陷、假腔逐渐扩张，最后导致正常血流状态改变、重要脏器缺血，甚至主动脉破裂。治疗上以药物治疗加胸主动脉腔内隔绝术（TEVAR）为主。目前已有证据显示急性主动脉夹层TEVAR 术后的主动脉重构优于慢性主动脉夹层[1-3]，同时国内外对于无合并严重并发症 TBAD 患者TEVAR 术后的主动脉重构的报道逐渐增多[4-5]，但是纳入临床研究标准差异较大，结果影响因素较多。本研究拟统一纳入标准，减少潜在影响因素，分析宁波市医疗中心李惠利医院2014 年7 月至2016 年11 月期间44 例诊断为非复杂型TBAD 且接受TEVAR 术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：病变累及腹主动脉但未累及升主动脉且原发撕裂口位于左锁骨下动脉开口远端7 cm内，远端病变未累及肾动脉水平以下的非复杂型TBAD，并且自愿接受TEVAR术。排除标准：结缔组织疾病（马凡综合征等）、外伤性主动脉夹层、主动脉相关术后发生主动脉夹层、真假性动脉瘤、不典型主动脉夹层。

1.2 一般资料 男32 例，女12 例；年龄 30 ～ 78 岁，平均（53.8±12.2）岁。根据发病至TEVAR 治疗的病程长短将患者分为急性期组（1 ～ 14 d）25 例，亚急性期组（15 ～ 30 d）19 例。82%患者（其中急性期组21 例，亚急性期组15 例）以胸腹部疼痛为主诉就诊。合并高血压病36 例、高血脂症 19 例、糖尿病 5 例、冠心病3 例。

1.3 方法 所有患者围术期予以控制血压、抗搏动等治疗，出现其他并发症时予以对症处理。所有TEVAR 手术均在全身麻醉下进行，支架放置后均未予球囊扩张，手术结束前均DSA造影确定所有患者支架无扭转移位及明显内漏。所有患者术后门诊、电话定期随访，定期行胸腹主动脉CTA检查，评估主动脉A 平面（肺动脉分叉水平）、主动脉B平面（膈肌水平）及主动脉C 平面（肾动脉水平）真假腔直径、面积变化以及各平面假腔血栓情况、有无内漏及相关并发症情况。

1.4 观察指标 收集患者基本信息（姓名、籍贯、性别、年龄、联系方式、基础疾病、既往史及婚育史）、临床表现（首发症状、临床分期、体征等）、术前影像学资料（真假腔直径及面积、原发破口位置、夹层累及范围）、治疗方案（手术方式、支架相关信息）、术后影像学资料（真假腔直径及面积、内漏、A 型逆撕、支架源性新发破口）及术后随访（术后并发症、症状缓解程度、存活与否、死因）。

1.5 统计方法 采用SPSS 20.0 统计学软件分析资料，计量以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

44 例患者均顺利完成手术。术中共植入支架44 枚，其中 Valiant/Talent（美敦力）11 枚、Ankura 支架（先健）13枚，Hercules 支架（微创）20 枚。所有支架放大率选取范围为0 ～10%，术中均未球囊扩张。TBAD 原发破口距离LSA开口平均（27.58±16.23）mm，其中6例近端铆定区不足15 mm，予先行旁路移植术，再行TEVAR。术中均仅放置1 枚支架，急性期组与亚急性期组的支架平均长 度 分 别 是（17.36±2.61）mm、（18.79±3.46）mm。所有患者出院后定期门诊影像学随访，急性期组术后A 型逆撕2 例，病死3 例，发生严重并发症7 例；亚急性期组术后未发生A 型逆撕，病死2 例，发生严重并发症4 例。术后5 年生存率：急性期组 88%，亚急性期组89.5%。两组术后不良事件发生率差异无统计学意义（2=1.36，P ＞0.05）。见表1～ 2。

A 平面假腔血栓化程度均高于 B、C 平面。在A 平面上，亚急性期组假腔血栓化程度明显优于急性期组（t=3.97，P ＜ 0.05）。在 B 平面上，亚急性期组虽优于急性期组，但差异无统计学意义（t=0.90，P ＞ 0.05）。见表 3。

3 讨论

胸主动脉腔内隔绝术已经成为治疗复杂型TBAD的首选方案[6]，目前非复杂型 TBAD 经药物保守治疗后也可进行TEVAR术防止假腔持续扩张甚至破裂[7-8]。本研究随访期间，亚急性期组的主要不良反应事件明显少于急性期组。期间共有2 例患者（均属急性期组）发生主动脉夹层A 型逆撕，其中1 例TEVAR术后4个月因夹层破裂死亡，另外1 例转院行主动脉全弓置换术，术后恢复良好。而亚急性期组TEVAR 术后未发现A 型逆撕，这也支持了当前认为A 型逆撕可能与急性期主动脉内膜脆性高有关[9]，但支架设计的不断优化对A型逆撕发生率的减少有一定帮助。两组病例随访期间II型内漏经保守治疗后消失，I 型内漏好转。术后 CTA 结果提示亚急性期组的近端主动脉真腔扩大、假腔缩小明显优于急性期组（均P ＜0.05），提示亚急性期可能拥有更好的重塑性，更有助于主动脉重构。而膈肌水平以及肾动脉水平的主动脉在早中期未能得到有效的重塑，可能由于支架覆盖长度、远端破口的旷置造成。TEVAR 术后主动脉重构不仅包括真腔扩张、假腔的塌陷，还包括促进假腔的血栓形成，这也是一项代表临床成功的指标，同时可能影响长期疗效[10]。本研究同时也证实假腔血栓化在主动脉近端更加容易发生，且亚急性期组更容易机化吸收。

表1 术后影像学随访资料 例（%）

TEVAR 治疗非复杂型B 型主动脉夹层中期疗效确切，对于主动脉重构帮助明显。亚急性期组主动脉近端重构优于急性期组，更有利于假腔血栓形成及机化吸收。同时，本研究共计16 例术后出现严重并发症（其中急性期组10 例，亚急性期组6 例），术后严重并发症数量之多仍然不可忽视，主要与夹层病变持续进展相关，远端破口旷置或许是夹层病变进展主要原因。术中放置1 枚支架虽然可以有效减少脊髓缺血发生率，但远端破口的旷置增加了内漏的发生率，同时远端破口可能转变为新的入口，使得血流持续冲击假腔，远端夹层病变范围逐渐扩大。部分保守治疗患者经积极药物治疗后夹层病变稳定，未出现本研究所发生的严重并发生症，同时也避免了TEVAR 所带来的特有并发症（内漏、支架源性新发破口等）。

也许对于非复杂型TBAD患者首选TEVAR可能为时尚早，更加长远的随访是必要的。进一步说，目前尚不能消除腔内修复术自身所带来的危险，例如短暂性脑缺血发作、截瘫、休克、肾衰以及血管损伤等，这些并发症往往被主动脉重构所带来的优势所掩盖。未来，关于夹层进展及瘤样扩张的高危因素的研究以及更加长久的TEVAR 随访将有助于临床工作者筛选出最能从TEVAR 中获益的TBAD 患者。

表2 术后门诊随访 例（%）

表3 各平面真假腔变化