基于谵妄筛查量表与意识模糊量表的防护干预对ICU 亚谵妄综合征的影响观察

胡冬雪 王鑫 朱金霞 娄小平

谵妄是指因患者心理状态受损、意识丧失、思维紊乱导致的脑功能急性障碍综合征[1-2]。常发生于合并基础病、注意力缺损、记忆力减弱、定向力障碍、睡眠质量差、仪器设备刺激等易产生长期认知功能障碍或持续痴呆状态的ICU 病患中[3-4]。随着对谵妄研究的深入发现，12.6%～60.9%ICU 患者虽不符合谵妄诊断标准，但仍出现谵妄症状群中的部分症状，同样导致机械通气时间延长、认知功能受损及治愈延迟，影响临床预后，即亚谵妄综合征(SSD)[5-6]。ICU 患者SSD 的合并患病率接近36%，尤其在老年群体发生率更高[7]。但SSD 概念界定不清，尚无统一的定义及诊断标准，致使漏诊和误诊率偏高，延误早期诊治[8-9]。国内外有关ICU 患者意识状态评估工具主要有谵妄筛查量表（ICDSC）、意识模糊量表（CAM-ICU）[10]，但两项量表独立评估均存在一定局限性，基于此，本研究探讨分析两量表用于预防ICU 亚谵妄综合征患者预评估中的价值，以期为临床防护ICU 亚谵妄综合征患者提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年3 月—2020 年3 月医院196 例预防ICU 亚谵妄综合征患者，纳入条件：年龄≥18 岁；入住ICU 时间≥24 h；APECHE＞8 分的非机械通气患者[11]。排除条件：已确诊怀孕或妊娠期者；妊娠时RASS 评分＜-2 分；合并急性肝功能衰竭、精神疾病、慢性痴呆史持续使用神经肌肉阻滞剂等患者；生存时间≤3 个月；死亡或转出ICU 者。按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组各98 例。对照组男56 例, 女42 例;平均年龄 53.70±7.26 岁；APACHE Ⅱ评分平均 10.41±2.08 分；疾病类型：恶性肿瘤术后49 例，脑血管意外24 例，复合伤20例，其他5 例。观察组男54 例, 女44 例;平均年龄53.34±7.17 岁； APACHE Ⅱ评分平均 10.56±2.13分；疾病类型：恶性肿瘤术后51 例，脑血管意外22 例，复合伤21 例，其他4 例。两组性别、年龄、疾病严重程度等基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 防护干预方法

1.2.1 对照组 借助ICDSC 量表评估并予以对应SSD 防护干预。①培训。要求护理人员掌握ICU 谵妄筛查量表使用办法，据此评估患者意识状态，是否存在注意力不集中、定向力障碍、幻觉或幻想性精神病状态、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语或情绪、睡眠/觉醒周期紊乱、症状波动等8 维度。对评估内容做好班班交接，对可能存在的问题提早预防、处理。②成立SSD 防护专科小组。寻找SSD潜在因素，强化护患防范意识，密切观察患者病情指征，每班尽快实现时间、地点和人物再定向适应；③记录出入量与ICDSC 评分情况，及时纠正患者肺部感染、心力衰竭、低氧血症、电解质紊乱、脱水等潜在损害脑细胞功能，诱发认知功能障碍、SSD等症状；④充分镇痛、减轻患者疼痛，协助正常睡眠周期模仿，改善睡眠质量，严密监测预防不良反应。⑤护理人员通过谈话、对视、触摸等有效沟通，减轻患者焦虑、孤独感，适当开放探视制度提升家属与患者情感沟通机会，以减轻SSD 有关症状。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合采用意识模糊量表（CAM-ICU）量表。借助专门评估ICU 患者的CAM-ICU 评估工具并结合我院以往非机械通气患者经验，明确快速正确评估SSD 的范围与方法。

1.2.2.1 评估内容 ①意识状态反复波动或急性转变。每24h 内评估患者Glasgow 昏迷评分与RASS镇静程度评分状况[12]，判别意识状态、基线状况波动情况；②注意力缺损。采取图片法（若错误≥2 分，则为阳性）、字母法（若错误≥10 次，则为阳性）等判断患者注意力能否集中或准确转移；③思维紊乱。采取指示法、提问法评估患者有无思维紊乱、不连贯情况。④意识清晰度改变。借助Richmond躁动-镇静等级 (RASS)评估标准评估除清醒外[13]，警醒、嗜睡、昏迷等意识清晰度转变情况。

1.2.2.2 评估方法 由专门培训且经验丰富护理人员每隔8 h 对患者同时进行1 次CAM-ICU 与ICDSC 评估[14]，并建立动态SSD 评估表，若出现潜在SSD 风险，则针对危险因素及时进行相应护理干预并及时随病情转变调整护理方案。

1.2.2.3 SSD 危险因素干预 ①评估患者意识状态变化。排除病情变化基础上，针对性调节镇静深度，维持RASS 评分0～2 分，每日实施镇静唤醒与暂停镇静镇痛药物灌输策略，至患者产生躁动或清醒，减半给药剂量，直至轻度镇静状态。②若出现注意力缺损、记忆力减弱、定向力障碍等认知障碍，予以视、听觉刺激的认知干预：以问答形式反复与患者确认时间、地点、人物练习，指导患者听音乐或广播，读报或看书等，辅以定向力训练。③思维紊乱（如：胡言乱语），加强环境熟悉、多次解释疗护操作目的，与患者沟通，发挥其主观能动性。④意识情感障碍，如：间断恐惧、躁动、抑郁、冷漠等，可适当延长探视时间，加强心理疏导与鼓励，维持自尊、专人护理、避免约束等。病情允许下，尽早鼓励患者适当活动，采取四级运动法，包括：被动、主动关节运动、床沿、下床至床旁椅及协助步行循序渐进护理步骤，指导家属探视为患者肢体按摩及辅助被动训练。⑤睡眠-觉醒周期异常，集中白天开展疗护操作，夜间设置床头灯，关闭大灯，最大限度降低各监护设备报警声音，每晚21:00—22:00 联合香薰与语音引导患者入睡。

1.3 观察指标

（1）重症监护谵妄筛查（ICDSC）量表评估标准[15]：该量表包括意识状态改变、注意力不集中、定向力障碍、幻觉、幻想性精神病状态、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语或情绪、睡眠/觉醒周期紊乱、症状波动共8 个维度，各维度评分标准均为：无反应、对加强或重复刺激有反应、正常清醒则为0 分，对轻中度刺激有反应、对正常刺激产生夸大反应则为1 分。总评分范围0～8 分，若累计评分＜3 分为无谵妄，3～5 分为亚瞻妄综合征，≥5 分为谵妄综合征。

（2）意识模糊量表（CAM-ICU）评估标准[16]：该量表共包括①意识状态反复波动或急性转变。②注意力缺损。③思维紊乱。④意识清晰度改变。4个维度评估，其中若仅存在①或②一项则判定为偶发亚谵妄综合征；若同时出现任意两项则判定为持续亚谵妄综合征。

1.4 统计学处理

采取SPSS 18.0 统计学软件，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经防护干预后，观察组SSD 发生率约为38.78%，明显低于对照组的58.16% ，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者SSD 发生率比较

3 讨论

有数据显示[17]，亚谵妄综合征发生概率为12.6%～60.9%，处于较高水平，而选取不同评估工具及亚谵妄诊断标准所得发生率差异显著。目前可使用谵妄等级评分量表（DRS-R98）、意识模糊评估法（CAM）等对ICU 预防SSD 患者实施评估，但结果全面与准确度较差[18]。有文献[19]纳入100 名患者评估得出谵妄总发生率为76%，非谵妄发生率24%，进一步评估发现非谵妄患者内存在80%处于亚谵妄状态患者，由此可知，SSD 常隐匿于阴性谵妄患者，而被忽视造成诊断干预不及时。亚谵妄综合征或精神错乱ICU 患者，若无法获取及时对应疗护，则常表现认知短期迅速降低，认知功能不足，治愈延迟等现象。分析SSD 高发人群，认为术后特别是心脏术后、老年群体及ICU 患者，尤其是ICU患者，为SSD 发生率相对较高者。

本研究经文献查阅结合我院以往经验，将基于谵妄筛查量表（ICDSC）联合意识模糊量表（CAMICU）全面评估早期ICU 亚谵妄综合征患者SSD 高危因素，并进行预防干预，以降低缩短ICU 及住院时长、减少病死率等。

何林炎等[20]报道，重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)是适用于非神经精神专科人员，可连续记录SSD 状态、或发生程度，是高敏感度的有效评估ICU 谵妄及SSD 状态工具。另外，廖春燕等[21]认为，意识模糊量表（CAM-ICU）尤其适用于评估无法语言交流的危重症患者，做出谵妄及SSD 快速评估，本研究结果显示，观察组SSD 发生率约为38.78%明显低于对照组的58.16% (P＜0.05)，提示作为辅助24 h 持续监测ICU 患者护理人员来说，尽早予以ICDSC 与CAM-ICU 谵妄评估工具量表筛查，利于及时发现患者潜在SSD 状态，降低其发生率；可用于筛查、诊断、严重程度评估、认知功能测查、病情波动监测及其预后，有效降低了并发症发生率。ICDSC、CAM-ICU 评估工具在ICU 患者中应用，做到班班评估、班班交接，采取早发现、早管理，针对性调节镇静深度，或对应唤醒策略，为患者营造舒适的集中疗护环境，进而使其在个体化护理对策下，显著缩短ICU 住院时长、降低SSD 发生率；在应用上述评估工具依次全面评估后，增强护理人员SSD 专业识别潜在因素、防范意识，利于专业护理流程与措施制定，提升早期识别与干预效率，进而利于ICU 患者病情转归。

综上所述，应用谵妄筛查量表（ICDSC）与意识模糊量表（CAM-ICU）对ICU 患者进行谵妄动态评估及护理干预，可有效预防与降低SSD 发生率。