颈椎病患者中医辨证施护的文献汇总分析

陈银燕 邱小宴

颈椎病又称颈椎综合征，临床定义为颈椎长期劳损、骨质增生、椎间盘脱出等导致的颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压的退行性病理改变性基础疾患；此病以往多见于≥40 岁患者，伴随现代生活节奏加速，发病趋势趋于年轻化[1-2]。中医将该病归为“眩晕”“痹证”“骨痹”“肩背臂痛”范畴，尚无单独列出，按中医辨证分型可分为风寒湿痹型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型、肝肾不足型，治疗期间为改善颈肩痛、上肢麻木疼痛、肌肉萎缩、眩晕、头痛、视觉障碍等[3-5]，以及严重者双下肢痉挛、四肢麻痹、甚至瘫痪等症状，常联合现代医学手术形式，依据轻、中、重度颈椎病实施包括内服汤剂、手法推拿、牵引、理疗、贴敷、药浴、针灸等内外治联合形式，一定程度取得临床良好疗效[6-7]。同时该病受病患年龄、性别、职业、睡姿等因素影响，存在低愈显率、较高复发率，但是目前在中医基本理论指导下的辨证施护通过望闻问切多种方式认识该病病情、症状与精神状态相对匮乏[8]。此外国内外文献针对颈椎病患者中医综合康复护理疗法组合存在较高盲目性和效果发挥不确定性。本次调研通过多年临床观察、经验总结高质量文献，客观评价不同中医康复护理手段临床效果、安全性和适应证等客观评价，为选择中医综合康复治疗颈椎病治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用JBI 循证卫生保健中心的问题开发工具P(population)、I(intervention)、P(professional)、O(outcome)、S(setting)、T(type of evidence)模 式 构 建循证问题[9]，此次研究对应内容为：颈椎病患者；推荐的中医辨证施护；临床管理者、护理人员、患者及照护者；主次要结局指标是中医症状积分、康复效果、复发率、患者满意度、自护能力等；住院或居家；研究类型为专家共识、证据总结、指南、推荐实践、对照实验及与证据密切相关的原始研究。

设置中文检索词为“颈椎病”和“中医辨证施护”，以及病因病机、证型证候、各项中医护理技术、中医综合康复护理、饮食护理、健康教育的辨证施护，英文检索词为Cervical spondylosis,TCM syndrome differentiation nursing and etiology and pathogenesis / syndrome type / Various TCM nursing techniques / TCM Comprehensive Rehabilitation Nursing/ diet nursing / health education syndrome differentiation nursing"，计算机系统检索the Cochrane library、Up To Date、英国皇家医师学会官网、PubMed、CINAHL、JBI Summary、Web of Science、NICE、中国知网(CNKI)、万方、中国生物医学文献等中英文数据库查找颈椎病患者中医辨证施护各维度全部证据，检索时间为建库至2020 年6 月。

1.2 证据质量评价

1.2.1 专家共识的质量评价标准 专家共识选择澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准[10]进行质量评价。

1.2.2 证据总结的质量评价标准 证据总结采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心文本及意见书评价标准对该类研究进行评价，该量表包括6 个条目，分别进行“是、否、不清楚、不适用”判定。

1.2.3 指南的质量评价标准 指南评价采用英国“临床指南研究与评价系统”(AGREE Ⅱ)[11]进行评价。该量表主要包括6 个领域，23 个条目，加2 个指南整体评价条目。各项条目均采取1～7 分进行评价，1～7 分分别代表“质量可能最低”和“质量可能最高”，标准化各领域可能的最高分数百分比。计算方法比=(实际评分-最低可能评分)/(最高可能评分-最低可能评分)×100%。

1.2.4 推荐实践的质量评价标准 推荐实践选择澳大利亚JBI 循证卫生保健中心文本及意见书评价标准对该类研究进行评价，该量表包括6 个条目，分别进行“是、否、不清楚、不适用”判定。

1.2.5 对照实验的质量评价标准 对照实验选择澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对照实验评价标准对该类研究进行评价，该量表包括13 个条目，条目选项为“是、否、不清楚、不适用”判断。

1.2.6 证据分级与推荐级别 本研究采用“JBI 证据预分级及证据推荐级别系统”[12]，对纳入的证据评价及等级划分。依据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合上述不同类型文献进行证据确定推荐级别。

1.3 证据质量评价过程

经过循证护理课程系统培训并取得相关循证护理资质的2 名研究人员共同检索文献，阅读标题、摘要和前言，初步筛选后，剔除与研究主题不相关、文献类型不符合及无法获取全文的文献，获取高质量、近期发表、有循证支持的关于颈椎病患者中医辨证施护的相关文献。若出现分歧，则由第3 方院内循证小组成员进行判定予以文献证据纳入或剔除。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索到英文文献774 篇，中文文献575 篇，严格依据纳入排除条件筛选后，最终本研究纳入6 篇，包括专家共识1篇[13]，证据总结1篇[3]，指南1篇[14]，推荐实践2 篇[15-16]，对照实验1 篇[17]。见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 专家共识的质量评价结果 纳入1 篇专家共识来源于Springer 数据库，DEVARAJA K 等的研究所有条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，符合本研究临床情境可直接采用。

2.2.2 证据总结的质量评价结果 纳入1 篇证据总结来源于CNKI 数据库，除了在条目4“检索的数据库或资源是否充分？”为“否”外，其他所有条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，符合本研究临床情境可直接采用。

2.2.3 指南的质量评价结果 纳入1 篇指南，由2名评价员依据本文指南评价判定标准，结果显示除了条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？”结果显示为“不恰当”外，其他所有条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，符合本研究临床情境可直接采用。

2.2.4 推荐实践的质量评价结果 纳入2 篇推荐实践分别来源于CNKI 和Elsevier，其中1 篇条目5“病例中的研究对象的纳入是否全面”为“否”外，其他条目均为“是”，另外1 篇条目的评价结果均为“是”，两篇文献整体质量较高，符合本研究临床情境可直接采用。

2.2.5 对照实验的质量评价结果 本研究共纳入1篇对照试验来源于CNKI 数据库除条目4“是否对研究对象实施了盲法?”外，其他条目的评价结果均为“是”，文献整体质量较高，符合本研究临床情境可直接采用。

2.3 最佳证据总结

从纳入的6 篇文献中共提取了24 条关于颈椎病患者中医辨证施护相关证据，通过证据汇总，最终从病因病机、中医护理技术的辨证施护、饮食护理的辨证施护、健康指导的辨证施护4 个方面进行了证据总结。见表2。

表2 颈椎病患者中医辨证施护的最佳证据总结

3 讨论

3.1 颈椎病患者中医辨证施护最佳证据使用科学性与适宜性

从证型证候层面，中医辨证施护强调风湿痹阻型、寒湿痹阻型、湿热痹阻型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型5 类证型具体表现，指出了细化区分标准内容。同时通过2～3 名受专业培训优秀的调查人员严格筛选出Springer，Elsevier，CNKI 等中英文权威数据库的文献，围绕颈椎病患者中医整体观和护理观的病因病机解释了归属“颈痛”“虚证”范畴，与主要辨证施护形式。建议内容分别从外敷疗法护理，推拿疗护，针灸疗法，旋提手法，牵引治疗法各项中医护理技术分析了颈椎病患者中医辨证干预的需求满足方式、标准与注意事项。在具体实施过程中，注意各项技术搭配，强调基于辨证中医分型巧妙联合不同操作手段外，并且选择适宜的辨证饮食、情志护理、练功指导、康复指导贯穿疗护全程，为密切制定个体化颈椎病中医长期施护提供依据。纳入的证据追溯相关证据的原始文献存在有效、科学、系统的研究支持，保证了覆盖颈椎病患不同维度证据广泛性、适用性及科学性。

3.2 证据的应用

建议将以上证据应用于临床工作前，应根据5 类证型颈椎病患者特征，分别对应提供长期饮食（果蔬、肉类、维生素等），药膳处方的饮食相关辨证施护方法。在营养支持过程中，通过收集不同权威文献吻合部分内容，指出禁忌食物、有效饮食。临床护理人员在接受最佳证据描述培训时刻，需要进行本土化，最终将从日常温湿度控制、中医五行理论、穴位按摩、运动等家庭成员可协助完成的健康指导的辨证施护揭示不同辨证分型颈椎病患者通过针对性指导，有效提升治疗依从性，便于医护与家属照护管理。并且，定期接受对应上述证据熟练度与掌握度考核。综上，总结了24 条关于颈椎病患者中医辨证施护的证据，最终从病因病机、中医护理技术的辨证施护(各项中医护理技术、中医综合康复护理)、饮食护理的辨证施护、健康指导的辨证施护4 个方面为不同辨证颈椎病患者提供个性化的康复护理，改善其功能与生存质量。