急诊缺血性脑卒中患者溶栓就医延迟风险因素分析

李桂芝

急性缺血性脑卒中（AIS）即急性脑梗死，是由大脑动脉血栓或栓塞导致的临床最常见卒中类型，约占所有卒中的80%[1-2]。WHO 非传染性疾病全球状况报告中提出[3]，近年来该病已成为全球居民致死的首要原因，具有高发性、高致残及致死率、预后差、治疗费用高昂等特点。临床证据显示[4-5]，溶栓治疗是改善AIS 患者预后的重要手段，但是我国卒中登记数据库 (CNSR)资料统计AIS 患者静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓率不足1.5%，远低于欧美发达国家[6]。目前，国内外指南均推荐AIS 患者发病3～4.5 h内实施静脉rt-PA 溶栓，越早越好，但就医延迟仍为卒中患者溶栓治疗不足和低效的主要原因，约78.5%以上AIS 患者无法在3 h 内到达医院[7-8]。因此，本研究旨在探究AIS 患者溶栓就医延迟风险因素，为促进AIS 患者溶栓早日就诊提供科学指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年5 月—2019 年12 月我院急诊科就诊的符合纳入及排除条件的AIS 患者147 例为研究对象，其中51 例发生院前延迟的患者为院前延迟组（病例组），96 例正常入院患者为正常入院组（对照组）。纳入条件：符合我国脑血管病会议发布的诊断标准，具有卒中样发作症状，且经头颅计算机体层摄影（CT）或磁共振成像等检查确诊为AIS[9]；临床重要资料完整；患者和家属积极配合本次调查；均处于溶栓窗内并适合进行动脉溶栓治疗；无死亡病例。排除条件：发病时间不详；治疗中拒绝继续接受各项检查、诊疗者[10]；短暂性脑缺血发作、后循环缺血或临床诊断不明。

1.2 院前延迟定义

查阅国内外文献，依据溶栓时间窗应≤3.5 h，院内处理时间应≤60 min，将患者院前时间≥3.5 h判定为院前延迟, ＜3.5 h 判定为正常入院[11]。

1.3 调查内容及方法

（1）问卷调查：采用问卷调查方式收集147 例患者一般资料，包括年龄、心脏病史、GCS 评分、居住方式、转运方式、首发症状、疾病知识相关宣教。

（2）量表测试：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS) 评分、格拉斯哥昏迷评分法 (Glasgow Coma Scale, GCS) 评分、焦虑或抑郁评分、我院编制的《AIS患者医护人员防治意识评估量表》[12-14]评价医护人员防治意识情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，计数资料组间构成比较采用χ2检验，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；多因素分析采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS 患者溶栓就医延迟的单因素分析

单因素分析显示，年龄、心脏病史、GCS 评分、居住方式、NIHSS 评分、疾病知识相关宣教、焦虑或抑郁评分、医护人员防治意识是影响AIS 患者溶栓就医延迟的相关因素(P＜0.05)，见表1。

2.2 AIS 患者溶栓就医延迟的多因素Logistic 回归分析

以AIS 患者溶栓就医是否延迟作为因变量，将年龄、心脏病史、GCS 评分、居住方式、NIHSS 评分、疾病知识相关宣教、焦虑或抑郁评分、医护人员防治意识作为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，高龄、心脏病史、疾病知识相关宣教、焦虑或抑郁评分、医护人员防治意识欠缺是影响AIS患者溶栓就医延迟的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 AIS 患者溶栓就医延迟现状

AIS 是指受多种因素致使脑动脉血流中断，局部脑组织缺氧缺血性坏死，致残率极高的神经功能缺损性疾病，成为我国超过心血管疾病和肿瘤的最大致死因素。AIS 发病4.5 h 内接受rt-PA 溶栓可有效治疗，美国指南还报道[15]，溶栓治疗前每缩短15 min，院内病死率降低5%。陈琳等[16]调研，全国不同医院发现患者就医决策时间均数在120～360 min，超过40%～64%存在就医决策延迟，另外，蔡少青等也指出[17]，我国仅有1.6%患者接受rt-PA 治疗，且就医延迟现象十分严重。而溶栓率低下的2 个主要原因为院前延迟（病症被忽视、就诊≥4.5 h 无法接受溶栓等）与院内延误（挂号会诊时间长、抽血检验时间长、家属犹豫不决等），严重影响救治进程，但有关影响AIS 患者溶栓就医延迟风险因素研究仍较少，由于缩短超早期急诊溶栓决策时间十分重要，本研究通过调查147 例AIS患者溶栓就医延迟实际情况，经多因素Logistic 回归分析显示，高龄、心脏病史、疾病知识相关宣教、焦虑或抑郁评分、医护人员防治意识为影响AIS 患者溶栓就医延迟的独立危险因素。

表1 AIS 患者溶栓就医延迟的单因素分析

表2 AIS 患者溶栓就医延迟的多因素Logistic 回归分析

3.2 AIS 患者溶栓就医延迟的风险因素

①高龄。本次调查发现≥60 岁群体更易受AIS影响，阻碍接受rt-PA 溶栓治疗、延长就医时间，这与谭晶等研究表明[18]年龄与就医延迟呈正相关符合，原因在于高龄老人患病后因无家人照护或通讯工具使用不熟，加上担忧经费、就诊积极性低导致院前延迟，另外合并诸多基础疾病易使其对早期言语不清、头晕、肢体乏力或麻木等症状误解为劳累、高血压等导致，拖至次日或反复发作病情加重后入院，错失最佳急救时机。②心脏病史。调查显示，58.2%AIS 患者表现胸痛、麻木等病症首先考虑为心脏疾病，由于有心脏病史者常接受检查或治疗，降低就医对策依从性，负面暗示优先自我救治，加之疾病敏感性低，延误治疗时间。③疾病知识相关宣教。患者与家属对AIS 知识、急救知识、溶栓重要性重视度匮乏是增加就医延迟风险的重要因素，分析原因：多数患者起病后先兆症状少于3 个不典型症状，包括胸部不适、疲惫、 呼吸急促、胃灼热、恶心呕吐等，疾病知识相关宣教与患者和家属疾病认知、知识知晓度密切相关，只有识别AIS 并快速启动急救医疗系统，才能缩短就医延迟时间4.5 h 内，这与王耀辉等调查[19]不足34.7%患者接受过AIS疾病知识宣教，83%以上患者家属欠缺早期症状知识及急救意识淡薄结果相符。④焦虑或抑郁评分。相较于焦虑或抑郁低评分患者，焦虑或抑郁情绪较重者院前延迟时间延长16%，原因可能是因负面情绪，患者产生难以启齿、不想麻烦亲人心理，徐琴等报道[20]，22%～42%患者不愿亲友担忧而导致延误就医时间。⑤医护人员防治意识。本次调查还显示医护人员急救意识淡薄会延误患者溶栓时间窗，具体体现为：明确病变性质紧迫感低，卒中评分、病情危重程度判定、CT 确诊时间延迟，多数患者院内诊疗过程评估病情危重程度、心电图检查、抽血化验等平均时间超过要求时间8～10 倍；部分医护人员专业知识、临床经验或受医疗设备限制，阻碍早发、早诊、早救治，延迟溶栓就医。

3.3 护理对策

①加强高龄、独居老人、合并高血压或糖尿病，或存在心脏病史等高危人群健康宣教，定期监督≥50 岁伴多种危险因素患者体检，及时观察脑动脉斑块、狭窄等症状，定点宣教护士为老年群体及家属指导健康生活方式，提升合理膳食、适量运动等自护意识与能力。②拓宽宣传途径, 借助社区开展AIS 高危人群筛查及早期干预活动，反复强化疾病知识、防治要点，帮助患者熟记简单、易懂标语，利于自身迅速判断病情。③提升急诊护理人员急救意识及操作水平。医护人员对AIS 溶栓就医快速诊治及早期治疗意识是实现超早期治疗的关键环节，对急救护士开展时间窗控制培训，强化溶栓药物管理、救护流程考核，以提升防治意识，预防延迟就医风险。

综上所述，AIS 患者溶栓就医延迟现况普遍存在,强化高龄、心脏病史患者健康知识宣教，改善心理状态，提升医护人员防治意识，是减少就医延迟风险及改善生活质量的关键。