非常态虹膜结构患者行超广角眼底成像检查

张慧 王楠

欧堡超广角眼底成像技术可以免于散瞳，成为部分对于散瞳药物有禁忌患者的首选检查方法。在临床检查过程中，我们发现一些虹膜不完整或存在其他标志物的患者在行欧堡超广角眼底成像过程中，由于仪器无法识别瞳孔与其他孔洞或标志物的差别，无法完成有效拍照检查。在临床实践中，通过不断摸索，我们提出了调整患者眼位来完成该项检查的方法，供同行参考。

1 对象与方法

1.1 对象

收集从2020年3月27日─8月11日期间，到中国医科大学附属第一医院行欧堡超广角眼底成像术的非常态虹膜结构患者29例（29眼）。纳入标准：虹膜状态异常的患者，如虹膜小梁切除术后者、虹膜根切激光术后者、眼底玻璃体切割术行Ando孔者、虹膜色素痣者。排除标准：虹膜状态异常结构位置距离大于机器视标最内侧的同心圆边界（检查屏幕上直径4.5 cm）以外者；行药物散瞳者；全身状态差，无法配合检查者。本研究遵循赫尔辛基宣言原则，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 虹膜状态

在入组的29例（29眼）患者中，其中虹膜小梁切除术后8眼，虹膜根切激光术后10眼，眼底玻璃体切割术后行Ando孔7眼，虹膜色素痣4眼。这些患者的共同点是人为手术所致的虹膜穿孔或虹膜先天存在其他标志物，如色素痣。

1.3 检查方法

采用欧堡超广角眼底成像技术对29 只非常态虹膜结构的患眼行免散瞳眼底检查。完整虹膜结构患者行欧堡超广角眼底成像检查时，患者检查眼注视机器内三层同心圆视标，当视标显示蓝色，表示被检查眼与镜头距离过远；当视标显示红色，表示被检查眼与镜头距离过近；当视标显示绿色，则表示被检查眼与镜头距离适中，电脑自动采集或者手动采集眼底影像。欧堡超广角眼底成像系统利用红、绿两束激光通过跟踪转镜机收集光束后，再通过光闸反射传入扫描器装置，由传入的光束进行横向（V）和纵向（H）扫描，光束经过位于椭圆镜面的焦点F1 投射到镜面上，反射光由共轭焦点F2 位置上的视网膜接收，相应视网膜的反射光线再次经椭圆镜面的反射到达扫描仪，随后进入光束分流器。由红、绿激光返回通道探测器分流后被光束采集卡接收，并转换为数字信号图像后在显示器上成像（见图1）。

图1.欧堡超广角眼底成像技术示意图Figure 1.Schematic diagram of orburgultra wide angle fundus imaging technology.

检查非常态虹膜结构患者时，由于虹膜非常态结构与瞳孔距离较近，如这些虹膜再造结构处于机器视标最内侧的同心圆（检查屏幕上直径4.5 cm）以内或者压在该同心圆的边界上时，机器会将虹膜再造结构误认为瞳孔，例如Ando孔（见图2）、小梁切除术口（见图3）、虹膜激光根切孔（见图4）、虹膜色素痣（见图5）等结构，导致扫描激光束不从瞳孔进入，影像便无法完成采集。

1.4 统计学方法

图2.Ando孔患眼虹膜形态Figure 2.Iris morphology of Ando hole.

图3.小梁切除术后患眼虹膜形态Figure 3.Iris morphology of trabeculectomy.

图4.虹膜激光根切术后患眼虹膜形态Figure 4.Iris morphology of the affected eye after iris laser rootectomy.

图5.虹膜色素痣患眼虹膜形态Figure 5.Iris morphology of nevus of iris.

系列病例研究。全部数据录入Excel中，使用SAS 9.2进行统计分析。采用方差分析比较不同性别和病种间经超广角眼底扫描机器检查后眼底视网膜内视野可达范围间的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

29例患者中位数年龄为66岁，其中男14例（14眼），女15例（15眼）。虹膜小梁切除术后患者8例，虹膜根切激光术后患者10 例，眼底玻璃体切割术行Ando孔患者7例，虹膜色素痣患者4例。

2.2 眼底检查情况

通过不断摸索，我们发现通过调动患者眼位的方法可以完成影像采集，具体方法是让患者主动采用与虹膜再造结构的孔窗方向一致的眼位，使虹膜再造结构处于检查面的一侧，而瞳孔位于检查面的主体，这样机器扫描激光束从瞳孔进入，方能采集到眼底图像。采用该方法，全部29 例患者均顺利采集到清晰的眼底图像，见图6─9。

2.3 眼底检查结果分析

根据国际广角成像研究小组建议[1]，广角范围包括涡静脉及壶腹后缘4个象限内的视网膜；超广角是指涡静脉壶腹之前的4个象限内的视网膜。29例（29眼）眼底检查的象限分析，全部4种疾病的平均眼底照片可达的象限数为2.93，即约3 个象限，达到近似于广角的范围（60°～100°眼底范围），基本可以满足临床检查需要，其中虹膜根切激光术后眼底照片涵盖面积最大，达到3.30个象限，Ando孔最小，为2.57个象限。但经方差分析，发现不同性别和病种眼底照片可达范围间差异无统计学意义（F=2.14，P=0.12），见表1。

3 讨论

图6.Ando孔患眼欧堡超广角眼底成像技术检查显示的眼底形态Figure 6.Fundus morphology of Ando hole using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

图7.小梁切除术后患眼欧堡超广角眼底成像技术检查显示的眼底形态Figure 7.Fundus morphology of trabeculectomy using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

图8.虹膜激光根切术后欧堡超广角眼底成像技术检查显示的患眼眼底形态Figure 8.Fundus morphology of the affected eye after iris laser rootectomy using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

图9.虹膜色素痣欧堡超广角眼底成像技术检查显示的患眼眼底形态Figure 9.Fundus morphology of nevus of iris using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

表1.不同性别、不同病种患者欧堡超广角眼底成像技术眼底照片可达范围Table 1.Fundus examination range in 29 patients with an abnormal iris structure using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope

采用超广角眼底成像技术可以避免散瞳后不良反应的风险及禁忌证。正常情况下，每例患眼在4 s内就可完成眼底采集，即使需要配合眼位进行4个方向的眼底检查，也可在1 min之内完成，明显提高了对视网膜疾病的诊断效率。对于造成非常态虹膜结构原因主要有以下：①虹膜小梁切除术，该术式是急性闭角性青光眼患者以及眼外伤继发青光眼患者常见的治疗方法，给予小梁组织进行切除，有利于降低眼压以及炎症，提高视力；②虹膜根切激光术后，该术式是原发性房角关闭患者常用治疗方法。常规先以绿激光将虹膜隐窝处碳化，再以YAG激光机打孔，开放房角，利于房水流通；③眼底玻璃体切割术行Ando孔，该术式是糖尿病视网膜疾病患者行玻璃体切割手术时用玻璃体切割头在虹膜处切一圆孔，防止由于虹膜后粘连所导致的高眼压的一种治疗方法；④虹膜色素痣为边界清晰的局限隆起，可为梭形、半球形等；⑤虹膜囊肿；⑥外伤。眼底疾病主要是视网膜脉络膜疾病，其次是巩膜、球后眶内、眼眶的疾病在眼底的表现，少数是颅内疾病引起的眼底病变[2]。超广角眼底扫描检查是眼底病必不可少的基本检查。目前临床上常用的检查眼底周边部视网膜病变的方法有直接眼底镜检查、间接检眼镜检查及三面镜检查，若要详细观察眼底周边部病变，必须进行散瞳，且由经验丰富的医师进行检查。但是散瞳检查眼底对患者的眼压、前方深度等都有一定的要求，且需等待20～30 min瞳孔才能充分散大进行检查。在裂隙灯显微镜检查下，由于光线的较长时间的刺激及患者的配合度不同，可能会出现一些病变的漏诊。对于眼底检出的病变，医师只能通过描述向患者解释，不够直观形象，不便于患者理解。

与传统眼底检查比较，欧堡超广角眼底成像技术具有以下特点：①免散瞳，即使小瞳孔的情况下也可以尽量避免瞳孔的影响。②超广角，由于双椭圆镜的成像原理，在自然瞳孔状态下可以一次拍摄到约200°范围（约占视网膜面积的80%），配合眼位引导时可以拍摄到220°～240°范围[3]；③超清图像，欧堡超广角眼底成像照片分辨率可达3 900×3 072像素，可以调整亮度、对比度及局部细节放大，这些均有助于微小病变的诊断。对于出现视网膜病变的患者，医师可以更加直观、清晰地向患者显示病变部位及形态，有助于医患之间的沟通。④数字化信息，欧堡超广角眼底成像系统可以储存患者多次的影像学资料，方便进行患者治疗前后的随访对比。当然，欧堡超广角眼底成像技术与传统眼底检查相比也有以下不足之处：①看不到中心凹的光反射表现；②观察视乳头杯盘结构不立体；③扫描患者上下方周边视网膜病灶时，有些患者配合度不理想；④视网膜颜色与真实视网膜颜色有一定差距。

Adhi等[4]报道超广角眼底成像技术在平均 59.6岁的人群体检中视网膜周边病变的检出发病率为18.4%。Lee等[5]报道超广角眼底检查设备的前一代Panoramic 200C对眼底病变的检查敏感率和视网膜专家相比为90.9%。因此，从检查的灵敏度、特异度角度考虑，超广角眼底成像技术可以满足临床眼底检查的需要。

虽然欧堡眼底扫描时，患者与操作者间距离比普通眼底照相要近些，但从眼底检查范围和免散瞳以及对常规患者代替检眼镜检查等3 个角度对比，欧堡都具有很大优势，可以减轻临床医师的工作量，缩短疫情期间患者在医院停留时间，从而也减少了危险性[6]。

本研究的操作方法从一定程度上扩大了欧堡检查的适应证范围，可以对虹膜异常结构患者进行检查。以往对于这些患者，通过欧堡超广角眼底扫描无法采集眼底图像或者只能采集到眼睑皮肤连带视乳头的局部图像，最终只能改用传统眼底照相机检查，采集到后极部约50°影像。但本研究相对增加了操作者的操作以及患者配合的难度，对于非常态虹膜结构患者进行眼底检查时，必须通过检查技术人员指导患者行特殊眼位引导。患者视力能看到内固视灯时，以内固灯为主，具体方向以操作者引导微调整。如果看不到固视灯，嘱其按操作者要求的方向配合，同时操作者轻扶患者头部，方可完成此类患者人群的眼底采集。虽然眼位变化会导致成像范围有所改变，但是在调动眼位后，平均眼底照片可达的象限数为2.93，即约3 个象限，达到近似于广角的范围（60°～100°眼底范围），仍好于无法采集图像或仅能采集到后极部约50°图像，临床医师会根据其他检查和欧堡检查后的图片，决定是否散瞳后再行检查。从技术层面考虑，如果在检查过程中，能够增加虹膜瞳孔的手动识别功能，从而使激光扫描只能从手动识别点进行扫描，则可以更为有效地完成此类患者的检查。此外，建议有关仪器生产厂家应考虑技术的可行性，完善该检查功能。

综上所述，超广角眼底成像技术具有免散瞳、非接触、检查方便快捷以及超广角成像的优点，为临床检查患者眼底提供了较好的手段，对虹膜特殊结构患者可以通过主动调整眼位的方法完成扫描激光眼底照相，但从普适性考虑，相关检查设备应该增加人为识别功能，从而提高诊疗准确性和便利性。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明张慧：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王楠：参与选题、设计和修改论文的结果、结论