儿童青少年近视患者屈光度与黄斑血流的相关性

林凌莉 张潇涵

近年来我国儿童青少年近视问题呈现高发、低龄化的趋势，严重影响孩子们的身心健康，一直备受社会的广泛关注。近视已经成为公众重视的公共卫生问题之一，高度近视是致盲性眼病之一，会导致并发性白内障、近视性黄斑病变、脉络膜新生血管、视网膜脱离、视网膜裂孔等一系列严重的并发症，严重影响着人们的视觉质量和生活质量，应引起高度警惕和重视[1，2]。目前关于近视患者黄斑区脉络膜厚度变薄[3-5]的文献报道较多，但对于黄斑区血流的研究还较少。光学相干断层扫描血管成像技术（Optical coherence tomography angiography，OCTA）是一种无创的检查手段，能对视网膜各层血管的形态和血流进行实时监测并可进行定量分析，可提供三维血流图像，具有快速、可重复等优点，是近年来眼科检查技术方面的重要进展之一。本研究通过OCTA技术对不同屈光度数的儿童青少年近视患者进行黄斑血流等检查，了解其黄斑血流的变化情况，对儿童青少年近视眼的发病机制从视网膜微血管层面进行深入研究，以期为近视发病机制探究及干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年7月至2020年1月就诊于宁德师范学院附属宁德市医院眼科视光门诊的儿童青少年近视患者50例（100眼），年龄9～16（12.0±1.8）岁，其中正视及轻度近视组（-3.0 D＜SE＜+0.5 D）66眼，中高度近视组（SE≤-3.0 D）34眼。本研究已通过宁德师范学院附属宁德市医院伦理委员会批准（伦理批号：20200328），所有受检者均已签署知情同意书。

纳入标准：青少年儿童；双眼固视良好；能较好地配合所需检查；眼前节及眼底检查均正常；眼压为11～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双眼正视及近视、散光≤1.0 D者。排除标准：①眼部外伤史；②有眼部手术史；③眼底检查表现出病理性改变，如黄斑萎缩、黄斑裂孔等；④视网膜疾病；

⑤因角膜疾病、白内障等眼部疾病造成屈光介质混浊；⑥有高血压、糖尿病等可能影响眼循环的全身性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 所有受检者行身高、眼压、裂隙灯显微镜、眼底检查，环戊通散瞳验光测屈光度[最终屈光度折合为等效球镜度数（SE），即球镜度数加上1/2柱镜度数]、Lenstar-900测眼轴。

1.2.2 OCTA检查 通过OCT（Cirrus HD-OCT-5000，德国蔡司公司）进行血流图像的采集，所有受检者均在散瞳验光后进行，采用内注视法检查，注视设备镜头内绿色固视光标3S以上，所有扫描均开启FastTrac@图像跟踪功能，行黄斑区6 mm×6 mm区域扫描，OCTA血流信号强度≥8才保存，通过自带软件定量分析。选用6 mm×6 mm浅层视网膜毛细血管丛，根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究（Early Treatment of Diabetic Retiopathy Study，ETDRS）将黄斑区进行网格分区，中心1 mm直径圆区域为1区，内环区域为2区，外环区域为3区，整个6 mm直径完整环为4区。本研究主要进行1区血管长度密度（Vascular length density，VD1）及4区血管长度密度（VD4）和1区血流灌注密度（Blood perfusion density，PD1）和4区血流灌注密度（PD4）及手动审查后黄斑区中心凹无血管区面积（Foveal avascular zone，FAZ）的量化分析（见图1）。所有受检者的OCTA检查均须由同一名眼科临床医师独立完成，并由另一名医师负责核对检验。

1.3 统计学方法

系列病例研究。采用SPSS 24.0统计软件进行分析。计量资料满足正态分布者，以均数±标准差表示，不服从正态分布者采取中位数表示。2 组组间比较，数据满足正态分布者，采用方差分析，不满足正态分布者，采用Kruskal-WallisH检验。VD、PD及FAZ与眼轴、年龄、身高的相关性采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2 组间年龄、身高比较差异无统计学意义（t=-1.04，P=0.089；t=-0.742，P=0.078），眼轴比较差异有统计学意义（t=-6.439，P＜0.001）。见表1。

2.2 黄斑区浅层微血管VD、PD及黄斑区FAZ

2 组间黄斑浅层VD1、PD1、PD4 比较，差异无统计学意义（t=-0.882，P=0.378；t=-0.756，P=0.418；t=-0.785，P=0.434）。正视及轻度近视组VD4和FAZ均较中高度近视组大，差异有统计学意义（t=3.870，P=0.031；t=6.237，P=0.014）。见表2。

2.3 黄斑区浅层血流参数与身高、年龄、眼轴的相关性分析

图1.黄斑区6 mm×6 mm区域视网膜血流图A：手动审查后中心凹无血管区边界；B：1区1 mm直径中心圆；C：4区6 mm直径完整圆Figure 1.The 6 mm×6 mm optical coherence tomography image.A:Foveal avascular zone boundary after manual review;B:Zone 1,1 mm diameter center circle;C:Zone 4,6 mm diameter complete circle.

表2.2组间黄斑区不同血流参数值的比较Table 2.The VD1,PD1,VD4,PD4 and FAZ of the emmetropia and low myopia group and the middle and high myopia group

黄斑区浅层VD1、PD1、VD4、PD4、FAZ与身高无明显相关性，FAZ与年龄呈负相关（r=-0.289，P=0.042），眼轴与FAZ呈负相关（r=-0.333，P=0.001）。其他几项与年龄及眼轴均无显著相关性。

3 讨论

近视是一种常见的眼病，已有研究表明近视度数的增加、眼轴的扩张会导致未发生眼底病变的近视眼视网膜发生相应的变化，如使视网膜神经纤维层厚度减少、视网膜和脉络膜变薄、视盘周围萎缩面积增加等，但截至目前为止，近视各个相关阶段进展的机制尚不明确。视网膜组织主要由脉络膜提供氧气和营养，且容易受到近视相关眼底改变的影响[6-8]。黄斑中心凹是视觉最敏锐的部位，因此研究黄斑区视网膜血流参数，可为临床提供诊疗依据。OCTA作为一种新型的血管成像技术，在视网膜和脉络膜疾病中可以提供更详细的微血管形态学信息和更强的定量分析能力。目前常用在视网膜和脉络膜疾病诊疗中。蔡司OCTA是基于振幅和相位计算的OMAG技术，提供了更多的量化参数来分析血流信息[9]，赵琦等[10]基于OMAG技术的OCTA对视网膜浅层血流各参数测量的研究中显示，测量结果均具有较好的重复性和再现性。

本研究运用OCTA对就诊于我院的儿童青少年进行黄斑区6 mm×6 mm的扫描，了解了患者视网膜血管密度方面的分布情况及其与屈光度、眼轴、身高、年龄等的相关性。本研究中2组黄斑区浅层VD1和PD1差异无统计学意义，个人推断可能原因是黄斑区中心1 mm直径圆区域有一部分为无血管区，影响了1区的血流密度。本研究结果显示VD4在不同屈光度数间有差异，正视及轻度近视儿童青少年黄斑区浅层的6 mm直径圆的血流长度密度较高度轻视组大，这与之前国内的一些研究相符合[11，12]，目前一些研究认为随着近视程度的增加，眼轴延长更明显，而眼轴延长所导致的视网膜变薄会促使其需氧量减少，从而促使血液循环减少，最终降低血管密度[13]；还有另外一种理论认为近视患者屈光度数增加，眼轴延长，视网膜机械扩张、变薄，导致视网膜被拉直及血管直径变窄，最终导致血管密度减少[14，15]。Shimada等[16]利用激光多谱勒测速计发现在高度近视眼中视网膜血流减少和血管直径变小，这也可解释PD4在不同屈光度组间差异无统计学意义，而VD4差异有统计学意义，虽然视网膜血流有减少，但视网膜也扩张，相应的面积扩大，因此单位面积的灌注密度变化不显著，而血管直径的变小，导致血流长度密度变小。但本研究眼轴与VD4 的相关性分析显示无显著相关性，与前面2种理论不相符，也与Yang等[17]、Sampson等[18]的研究不相符。可能与本研究的样本量不够有关，另一种可能是本研究中的儿童青少年眼轴最大值26.4 mm，最小值22.7 mm，平均（24.6±0.9）mm，眼轴尚在发育中，影响了眼轴对VD4的影响。

既往研究表明脉络膜可能在近视的发生发展过程中起着重要的作用，但目前对脉络膜在近视发生发展过程中的作用机制仍不明确[19]，在近视发生发展过程中，人眼脉络膜变薄，也出现一些脉络膜血循环的改变，如眼灌注压下降[20]和脉络膜血管灌注减缓[21]等，Shih等[22]研究表明由于形觉剥夺引起雏鸡近视眼脉络膜血流减少，他们认为脉络膜血流的减少是由于近视眼的眼球扩大导致脉络膜拉伸和变薄，还指出脉络膜血流减少可能是对近视引起的视网膜变薄的适应性反应，脉络膜正常的高血流量对外层视网膜的营养和氧气的供应相当重要，而包括黄斑FAZ在内的视网膜外5层氧气及养分的唯一来源为脉络膜，脉络膜的血管密度、血管结构和血流情况改变将直接影响视网膜的代谢和功能，并使得相应视网膜结构和功能产生病变[23]。因此在近视的发生发展过程中，监测视网膜的形态及视网膜血管分布是很重要的。FAZ的营养供应来自于脉络膜，FAZ值大小可以间接反映脉络膜的血流情况，脉络膜血流丰富，FAZ面积较大，本研究发现FAZ与近视屈光度、眼轴、年龄呈负相关性，FAZ随着近视屈光度增加、年龄增大、眼轴变长其数值变小。因此可以通过监测FAZ的大小了解脉络膜血供情况，了解近视的程度及进展情况。本研究中关于FAZ面积大小在正视及轻度近视者与中高度近视者中不同，及其与眼轴、年龄呈负相关的结论与已往研究不一致，且目前现有的研究中关于FAZ的几乎没有，但本研究样本量少，所得结论可能有失偏颇，这需要进行多中心、大样本的相关研究论证，以了解近视进展快慢对FAZ的影响，以及FAZ在近视发展过程中发挥的作用，为近视防控提供指导意见。

OCTA作为一项新兴技术，还处在探索阶段，但相信科学技术的发展，对近视发生发展及预防机制的研究将会不断深入，从而为近视防控提供宝贵经验。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明林凌莉：负责收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。张潇涵：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修