一例高度远视验配RGPCL引发的思考

金月英

由于硬性透气性角膜接触镜（RGPCL）能提供更好的矫正视力和清晰的像质，能弥补框架眼镜的不足[1]。临床上对于RGPCL的应用越来越多，其中在矫正远视性屈光不正上的应用也被广泛关注。但在远视RGPCL的验配中镜片度数的确定相对比较困难。

患者，女，4岁。因“幼儿园体检发现远视”就诊，眼科检查：角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径2～3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查不配合。眼压指测正常。遮盖实验：双眼外到正微动。当日由于患儿无法配合检查，电脑验光及小瞳检影均未得到检查结果。给予1%阿托品眼膏点眼3 d，并回家给孩子做思想工作。3 d后，患儿再次来院。眼科检查示瞳孔呈药物性放大，直径6～7 mm，类圆形，居中，晶状体透明。眼底检查见双眼杯盘比1∶3，均未见黄斑中心凹反光。双眼非接触式眼压：17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼电脑验光测不出，检影验光：右眼+19.00 D，左眼+19.50 D。角膜曲率：右眼50.00 D@163，50.25 D@73，左眼50.25 D@0，50.25 D@90。眼轴长度：右眼18.27 mm，左眼17.56 mm。

诊断：①双眼小眼球；②双眼高度远视；③双眼外隐斜。建议双眼验配RGPCL。由于无法配合进行RGPCL试戴，家长又希望孩子能够尽快戴镜。验配师通过分析患儿角膜曲率和屈光度后，认为也可以采用经验验配法来进行本次RGPCL验配。并同家长进行了详细沟通，告知无法试戴可能导致参数不准确，存在需要再次换片的可能性，并且整个配戴RGPCL过程都需要孩子的配合才能正常进行。家长表示愿意配合进行尝试。故验配师直接给予了RGPCL订片处方：右眼Menicon Z/基弧6.70 mm/屈光度+22.00 DS/直径8.8 mm，左眼Menicon Z/基弧6.70 mm/屈光度+23.00 DS/直径8.8 mm。

图1.4岁高度远视患儿双眼验配Menicon Z RGPCL的配适情况Figure 1.Menicon Z RGPCL fitting performance in a 4 years old hyperopia child.RGPCL,rigid gas-permeable contact lens.

1 个月后取镜配戴。荧光素染色表现：整体荧光均匀，边弧宽度可；定位可接受。整体配适状态可接受（见图1）。戴RGPCL小瞳电脑验光结果为：右眼+4.38 D，左眼+4.50 D。再次进行戴RGPCL小瞳检影验光，检查结果：右眼+4.50 D→0.12，左眼+4.50 D→0.12。基本可以确认RGPCL的屈光度双眼均欠矫+4.50 D左右。为了确认欠矫的原因，验配师当日再次复核了患者的小瞳屈光度，结果为：右眼+17.50 D→0.1，左眼+18.00 D→0.1。显然，患儿小瞳状态下的RGPCL屈光度和框架屈光度，经过镜眼距换算之后，无法吻合，哪一个数据才是正确的呢？

讨论：

从图1 可以得知，RGPCL的配适状态没有问题，即RGPCL处方中的基弧和直径无误，但屈光度欠矫。

从2条思路来分析问题。思路一：是否根据经验验配法确定的RGPCL度数有问题？思路二：是否基础框架度数有问题？（由于双眼情况极其相似，以右眼为例进行分析）

思路一：是否根据经验验配法确定的RGPCL度数有问题？

经验验配法屈光度确定的步骤为：第1步，明确基础框架光度处方；第2步，将基础框架光度进行镜眼距换算，得到角膜平面屈光度；第3步，计算RGPCL所产生的泪液透镜；第4步，将第2步和第3步的结果叠加，即可得到RGPCL的屈光度处方。

我们按照上述步骤，逐一进行分析。

第1步，明确基础框架光度处方。患者1%阿托品睫状肌麻痹检影验光结果为+19.00 D，但由于患儿只有4岁，若进行框架眼镜验配，我们需要考虑患儿日常状态时张力性调节的存在，可减少+1.50 D左右给予处方[2]，即+17.50 D。

第2步，将基础框架光度进行镜眼距换算，得到角膜平面屈光度。根据镜眼距换算公式：，其中F为角膜平面屈光度，D为框架屈光度，d为镜眼距。故将第1 步得出的结果代入公式（），我们可得到角膜平面的屈光度为+22.15 D。

第3 步，计算RGPCL所产生的泪液透镜。患者右眼的角膜曲率值分别为50.00 D@163，50.25 D@73，可计算得到平均K值为50.125 D（6.73 mm）。我们RGPCL的基弧值为6.70 mm，比平均K 6.73 mm小0.03 mm，即为偏紧，产生正的泪液透镜，但光度不足0.25 D（每0.05 mm的基弧变化，会产生0.25 D的泪液透镜）[3]。故此时泪液透镜对光度的影响可忽略不计，可记为0。

第4 步，将第2 步和第3 步的结果叠加，即可得到RGPCL的屈光度处方。即为+22.15 D+0=+22.15 D。

最终结果RGPCL度数为+22.15 D，与验配师处方的+22.00 D相差并不大。故，可以认为思路一（以经验验配法确定的RGPCL度数）暂时未发现问题。

思路二：是否基础框架光度有问题？

由于思路一第一步的基础光度（+17.50 D）是根据经验，估算了该例患儿的张力性调节值，是否是此估算值导致了误差的出现呢？取RGPCL时，阿托品睫状肌麻痹的药效已基本消除，患儿眼部调节状态也恢复至日常水平，此时的小瞳屈光度可以认为是患儿日常的屈光状态。为了确认经验验配法基础框架光度的准确性，我们可将其同此时的小瞳光度进行比较。小瞳状态屈光度为+17.50 D。两者并无差异，也可以认为基础框架屈光度暂时没有问题。

2个思路都未发现问题！但仔细回顾以上的分析过程，我们可以发现在镜眼距换算时，我们使用了默认的镜眼距12 mm，但如果此时患者的镜眼距不是12 mm呢？

由于患者戴+22.00 D的RGPCL时，显示出+4.50 D的欠矫，那么她合适的RGPCL光度应为+22.00 D加上+4.75 D（+4.50 D用12 mm镜眼距换算得来），即+26.75 D。我们把+26.75 D的角膜平面屈光度，代入镜眼距换算公式，可得到此时新的镜眼距，即通过计算可以得出d为19.8 mm。

事后，验配师说明，在检影时，验光师是手持镜片放置在患儿眼前进行检查，且放置镜片的位置也比较远离眼睛，故此可能导致了19.8 mm的镜眼距产生。

关于远视病例应该如何更准确地验配RGPCL，个人有一些经验总结。

（一）临床常用负试戴镜片进行远视眼RGPCL验配。对于此类情况，需要注意相同基弧和相同直径大小的近视和远视镜片，由于镜片类型的不同，一个为凹透镜，一个为凸透镜，会造成镜片的重心位置改变，影响其在角膜上的配适状态。同时远视度数越高，镜片的中心厚度越大，重量也越重，对于配适的影响越大，需要事先通过对镜片基弧和直径进行调整，来避免不良配适的出现。

负镜片的试戴容易诱发新的调节出现，对此类患者进行片上验光时，一定要排除新的调节影响才可获得准确的片上验光结果。可以采取的方法有：①在患者试戴适应RGPCL试戴片时，即为患者戴上足以达到雾视状态的试戴架，以避免产生新的调节；②在片上验光时，一定要做到以最大正镜度数最佳视力为原则；③在用试戴架做片上验光时，要注意先放置好需要更换的新镜片后，再取掉需要被更换的原镜片，随时防止调节刺激的可能；④在整个检查过程中，一直强调让患者保持看远处的视标，避免看近再次诱发新的调节。

（二）同一只眼睛，排除眼部疾病等的影响，不同的矫正方式，都应具有相同的有效屈光度。而RGPCL的有效屈光度=RGPCL本身的光度+RGPCL和角膜之间产生的泪液透镜光度。对于每一个RGPCL的光度处方，都可以通过经验验配法，先计算出一个理论RGPCL光度。此时得到的光度，就是与患者框架眼镜有相同屈光度效果的RGPCL光度。最后将诊断验配法通过试戴再进行试戴片屈光度追加得来的RGPCL光度，同计算出的理论屈光度进行比较，再次权衡后，就可以得到一个更为准确的RGPCL光度处方。但不规则角膜或泪液透镜不规则时，无法适用本方法。

（三）对于有试戴条件的，建议仍然通过诊断验配法确定RGPCL的参数。对于确实无法试戴的，使用经验验配法时，基础参数一定要测量准确，才可得到准确的RGPCL处方结果。同时具体镜眼距也非常需要关注。

（四）对于之前有框架眼镜配戴史的远视患者，我们还需要注意由于矫正方式的改变，也会带来视功能需求的变化。由于镜眼距的影响，远视患者戴框架眼镜看近时，眼睛需要付出比正视眼更多的调节和集合，才能看清近处的目标。而当患者更换为RGPCL后，眼睛的调节集合需求便回到正视眼状态[4]。这样的改变，可能会导致个别患者出现不适主诉，故需要通过事先检查去了解患者的视功能状态，从而制定合适的矫正方案，并指导患者进行RGPCL配戴。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突