温州医科大学附属眼视光医院温州院区激光角膜屈光手术方式十年变化趋势

崔乐乐 周韦禾 朱晓旋 杨凯 肖云凡 陈世豪 余野 许琛琛胡亮 王勤美

角膜屈光手术真正应用于治疗近视的实践始于20世纪30年代。20世纪80年代准分子激光的问世[1]，开创了激光角膜屈光手术的时代。1987 年，准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）开始用于矫正近视[2]。1990年，结合了角膜磨镶术和准分子激光屈光性角膜切削术的准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）开始兴起[3]。1999 年，首次报道了一种介于LASIK和PRK之间的术式，称为准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）[4]，术中使用20%的乙醇制作角膜上皮瓣。如用角膜上皮刀代替乙醇制作上皮瓣，则称为机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）[5]。2003 年，超高频率的飞秒激光开始代替传统的显微角膜板层刀用于角膜瓣的制作，这种手术称为飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）[6]。2009年，经上皮准分子激光角膜切削术（Transepithelial photorefractive keratectomy，TPRK）问世[7]，其将准分子激光去除角膜上皮与基质切削合成一个步骤完成。2010年，全程利用飞秒技术的飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）开始开展[8]。2016年，智能脉冲技术（Smart pulse techonlogy，SPT）[9]辅助的TPRK手术，使准分子激光基质切削面的光滑程度进一步提高。

随着医疗科学技术和社会经济的飞速发展，角膜屈光手术技术本身在不断地升级更新，患者面对多元化的手术方式有了更多的选择空间，另外鉴于患者自身的不同条件和不同需求，治疗方案越来越个性化。本研究通过收集温州医科大学附属眼视光医院温州院区近10 年接受激光角膜屈光手术的患者资料，分析手术对象的性别、年龄分布、手术数量、术式分布的历年变化以及手术数量的季节性变化趋势，以微见著，有助于了解中国激光角膜屈光手术的变化趋势及手术对象的分布情况。

1 对象与方法

1.1 对象及数据分析

本研究纳入2010 年1 月1 日至2019 年12 月31日在温州医科大学附属眼视光医院温州院区接受激光角膜屈光手术治疗的屈光不正患者资料（仅纳入首次手术的患者）。分析历年手术对象的数量、年龄和性别分布。统计历年的手术数量，观察其随时间（年份）的变化趋势，并分析其季节性变化趋势。根据激光角膜屈光手术类型进行分类，统计各类手术的数量以及该手术占当年手术总量的比例，并分析该比例随时间（年份）的变化趋势。本研究遵循赫尔辛基宣言。

1.2 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 21.0统计软件对手术数量历年变化及各类激光角膜屈光手术占当年手术总量的比例及其随时间变化的趋势进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，年龄不符合正态分布，数据以中位数（P25，P75）表示。对各类激光角膜屈光手术占当年手术总量的比例进行卡方检验，对其随年份线性变化趋势进行线性趋势的卡方分析。采用R 4.0.3 统计软件中时间序列分析的方法对数据进行季节分解，使用局部加权回归（Locally weighted regression，LOESS）将时间序列数据分解为季节性因子、趋势因子和残差三部分。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 历年手术量及各术式的变化趋势

2010 年至2019 年在温州医科大学附属眼视光医院温州院区接受激光角膜屈光手术的患者为35 902例（70 766眼）。患者的年龄为22（19，27）岁，范围16～62岁。其中男22 372例，女13 530例，男∶女比例约为5∶3。男性患者的年龄为20（18，24）岁，女性患者的年龄为26（22，30）岁。纳入患者的年龄和性别分布情况见表1。手术数量除了2012 和2014 年较前一年有所下降外，其余年份呈现逐年上升趋势。

手术方式的变化趋势除PRK术外，其余术式所占当年激光角膜屈光手术总量的比例随时间上升或下降的趋势都具有统计学意义。2010 至2012年，PRK术占当年手术总量的比例波动于0.10%至0.19%，而后完全被Epi-LASIK和TPRK取代。Epi-LASIK由2010 年的7.68%上升至2011 年的8.71%，随后开始下降（χ2=1367.475，P＜0.001），到2016年，基本被TPRK术取代。TPRK从2012年的3.20%开始逐年增加，至2019年已经增加至36.87%（χ2=4388.776，P＜0.001）。LASIK在2010 年占当年手术总量的92.21%之后逐年下降至2018 年的0.22%（χ2=23052.398，P＜0.001），基本被FS-LASIK和SMILE取代。FS-LASIK由2011年的29.35%上升至2016年的72.90%（χ2=3635.744，P＜0.001），随后开始下降，到2019年下降至31.41%（χ2=1107.074，P＜0.001）。SMILE由2016年的4.11%（276/6717）上升至2019年的31.72%（χ2=2021.33，P＜0.001）。各变化趋势见表2和图1。

2.2 手术量的季节性波动

手术量数据的季节分解值为：1 月：2.4；2 月：147.29；3月：-49.61；4月：-32.98；5月：-179.55；6 月：95.33；7 月：500.81；8 月：417.99；9 月：-181.64；10 月：-231.46；11 月：-190.29；12 月：-298.29。结合季节分解值可以发现每月手术量有明显的规律性，每年手术量的变化相似，循环出现：每年6─8月是手术大高峰，其中7月季节分解值最高（500.81），9─12月开始下降，12月手术量为年度最低（季节分解值为-298.29），随后回升，2月份出现一个小高峰，随后下降，直至6 月开始上升。2010─2019年手术量长期呈现总体先降后升的趋势：从2010 年下降至2012 年基本维持平稳，随后明显下降直至2014年，而后平稳上升直至2019年。随机波动分布在0周围，且随着时间变化幅度大致稳定。2010年1月至2019年12月每月手术量、季节效应、长期趋势以及随机波动项见图2。

3 讨论

未矫正的屈光不正是造成视力损伤的一大主要原因[10]。近视、散光和远视统称为屈光不正，近视占屈光不正中的绝大多数。近视患病率逐年增高，预计到2050年，全球将有近50亿的近视人口，高度近视患者将达到10 亿左右[11]。我国是近视大国，近视现已成为严重的社会问题。角膜屈光手术作为矫正屈光不正的主要手段之一[12，13]，在近30余年中快速发展，不断更新和变迁[14]。

表2.2010─2019年温州医科大学附属眼视光医院温州院区激光角膜屈光手术的术式分布情况Table 2.The distribution of corneal laser refractive surgical type in Eye Hospital (Wenzhou Branch),Wenzhou Medical University from 2010 to 2019

图1.2010─2019年温州医科大学附属眼视光医院温州院区各类激光角膜屈光手术比例变化趋势Figure 2.Changing trend of corneal laser refractive surgical type in Eye Hospital (Wenzhou Branch),Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.PRK,photorefractive keratectomy;Epi-LASIK,epipolis-laser in situ keratomileusis;TPRK,transepithelial photorefractive keratectomy;LASIK,laser in situ keratomileusis;FS-LASIK,femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE,small incision lenticule extraction.

图2.2010─2019年温州医科大学附属眼视光医院温州院区激光角膜屈光手术量季节性变化趋势Figure 2.Seasonal changing trend of corneal laser refractive surgical eyes in Eye Hospital (Wenzhou Branch),Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

激光角膜屈光手术大体可以分为表层手术和板层手术两大类，表层手术是先将角膜上皮去除，再行准分子激光切削，或者去除上皮和基质切削一步完成，而板层手术是先制作一角膜板层瓣，将其掀开后再行激光切削，这两类手术本身都在改进和优化。表层手术从一开始的机械去除上皮到使用乙醇或者机械刀制作上皮瓣，再到准分子激光去除上皮以及术中丝裂霉素的使用[15，16]，在减少上皮损伤，加快上皮修复以及减少角膜上皮下雾状混浊等方面不断改善。板层手术中，前弹力层下激光角膜磨镶术（Sub-Bowman's keratomileusis，SBK）即薄瓣LASIK，更多地保留了术后瓣下基质床的厚度，而随后的FS-LASIK则使用了飞秒激光代替显微角膜板层刀来制瓣，减少了角膜瓣相关的并发症[6，17]。近10年发展起来的SMILE使用飞秒激光在角膜基质中制作透镜并取出，虽然告别了角膜瓣，但是切削仍在层间进行，也可以归为板层手术。

纵观温州医科大学附属眼视光医院温州院区近10 年的激光角膜屈光手术的变化趋势，基本技术和手术技术的更新与发展相一致。在手术量方面，2010 年和2011 年，手术量每年已近8 000 眼，但在2012 年手术量出现较大幅度的下降，该现象可能与台湾地区关于手术并发症的报道有关[18]。2013年较2012年小幅回升，但2014年较2013年稍有下降，考虑到我国接受激光角膜屈光手术的对象很大一部分是为了满足社会职业的特殊需求，推测可能与《应征公民体格检查标准》中对视力的要求放宽有关。自2015年至2019年，手术量逐年递增。

手术方式方面，2010年表层手术中PRK与Epi-LASIK同存，以Epi-LASIK为主，但表层手术由于常见的术后并发症如疼痛不适、角膜上皮下雾状混浊及糖皮质激素性高眼压等问题的存在[19，20]，使得无论是术者还是患者都更倾向于选择术后视力恢复较快、不适感较弱的板层手术即LASIK[13，21]。板层手术占据手术总量的绝大部分，但其内部结构逐年发生改变。2012年LASIK和FS-LASIK所占比例基本持平。得益于FS-LASIK制作的角膜瓣具有更高的安全性和可预测性[17，22，23]，且可设计不同的角膜瓣厚度、直径、瓣蒂的位置、宽度和边切角等[9]，从可实现个性化制瓣，2012年之后LASIK所占比例逐年减少，FS-LASIK所占比例在2012年至2016年期间逐年增多，自此FS-LASIK成为主流术式。自Seiler等[24]首次报道LASIK术后角膜膨隆后，屈光手术相关的角膜生物力学的改变问题越来越受到重视。虽然严格的术前检查和合理的手术设计对于避免出现术后继发性角膜膨隆至关重要，但深度切削可能引发角膜膨隆的风险仍然存在。从2012年开始，我院开始开展TPRK，之后该术式占手术总量的比例逐年增高，至2019 年已经超过了当年手术总量的1/3。TPRK作为表层手术的一种，其无角膜瓣，减少了手术对角膜生物力学的影响。另外，使用准分子激光去除角膜上皮，无接触，降低了感染的风险，也避免了乙醇等化学物质对角膜组织的毒副作用[25]。尤其在SPT的辅助下，基质床切削界面更加光滑，有利于术后视力和视觉质量的早期恢复[9]。SMILE是全程使用飞秒激光的角膜屈光手术，其在基质透镜制作完成后再做一个2～4 mm大小的周切口，取出分离的基质透镜。制作微切口有利于保持角膜表面的完整性，无需制作角膜瓣也可避免角膜瓣相关的并发症。2016年我院开始开展SMILE后，其占手术总量的比例逐年增高，至2019年达到了当年手术总量的近1/3。通过分析我院近10 年的激光角膜屈光手术的变化，可以发现表层和板层手术都在不断改良优化，表层手术的回归趋势逐渐突显。近年来TPRK、FS-LASIK和SMILE呈现三足鼎立的局面。

除了手术量和术式分布的变化趋势，本研究还分析了手术量的季节性波动。每月手术量有一定的规律性，每年6～8月是手术高峰，2月出现一个小高峰。这种季节性波动可能与我国接受激光角膜屈光手术的对象有一定的特殊性有关，我国的屈光手术对象相对年轻，很大一部分为在校学生，且如前文提到的，手术主要是为了满足职业需求（这些职业的体检时间相对固定），而国外的手术对象多是为了提高生活质量[14]。本研究手术对象中男性明显多于女性，男性的中位数年龄低于女性，甚至有个别患者年龄小于18 岁，推测可能也与上述原因相关。

本研究通过分析近10 年温州医科大学附属眼视光医院温州院区激光角膜屈光手术的状况，有助于了解手术方式的变迁以及手术对象的性别、年龄等分布情况。本研究也具有一些局限性，首先，虽然本研究聚焦于激光角膜屈光手术，实际上近年来眼内屈光手术被越来越多的患者接受，尤其是高度近视患者，因此如果后续的工作中可以将眼内屈光手术纳入分析，将会更全面地反映矫正屈光不正的术式分布情况。其次，对于几种激光角膜屈光手术方式都可选择的情况，可能会存在医师手术偏好等混杂因素。再者，本研究只局限于本中心，考虑到我国各地经济发展程度不一，本研究的结果可能与其他地区结果有所不同，尚不能完全代表中国激光角膜屈光手术的发展状况。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明崔乐乐：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。周韦禾、朱晓旋、杨凯、肖云凡：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。陈世豪、余野、许琛琛、胡亮：参与选题、设计。王勤美：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修