无创正压通气治疗食管癌合并COPD术后呼吸衰竭患者的护理干预

彭 倩

(南华大学附属第一医院心胸外科，湖南 衡阳 421000)

食管癌是胸外科常见的消化道肿瘤，我国食管癌发病率高，且平均每年病死约有15万人[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者多伴有呼吸衰竭，严重影响生活质量，甚至危及患者生命。食管癌是否手术，术前肺功能是其评价的重要指标之一，COPD对围手术期肺功能的影响重大，特别是伴有重度COPD，术后容易出现肺功能衰竭、肺部感染，导致术后严重并发症的出现，从而影响手术的疗效[2-3]。无创正压通气治疗是目前COPD 伴呼吸衰竭的新型治疗方法，在术后患者的早期康复中起到非常重要的作用。对于本科收治的食管癌合并COPD的患者在食管癌根治术后发生呼吸衰竭，采用无创正压通气治疗期间，给予患者积极有效的护理干预，可显著改善患者的预后，现将结果报道如下，以供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年9月至2018年9月本科诊治的食管癌合并COPD在根治术后采用无创正压通气治疗呼吸衰竭患者60例。食管癌均经内镜下活检确诊，无远处转移；COPD经肺功能检测确诊。所有患者签署知情同意书。排除重度COPD患者和食管癌远处转移者，以及其他疾病所致呼吸功能不全患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者中男17例，女13例；年龄52～74岁，平均(62.4±6.0)岁；食管癌病程6～15个月，平均(9.6±2.7)个月；COPD病程6～12年，平均(9.3±2.1)年。观察组患者中男19例，女11例；年龄55～74岁，平均(63.6±5.6)岁；食管癌病程6～15个月，平均(9.9±2.3)个月；COPD病程6～13年，平均(9.6±2.1)年。2组患者在年龄、性别、病程等术前基本资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究得到本院医学伦理委员会同意和批准。

1.2方法

1.2.1手术及治疗方法 所有患者入院后，均给予完善术前常规检查及肺功能检测，完善术前准备，肺功能锻炼，祛痰止咳、舒张支气管、营养支持等对症治疗。所有患者均行食管癌根治术，术后均应用BiPAP Res-Med呼吸机通过压力支持通气模式，进行无创正压通气治疗，呼吸频率设定为10～20次/分，吸气压力起始为8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压力设定为 4～6 cm H2O，吸氧浓度为35%～45%，每天早、中、晚治疗各1次，每次持续2～3 h，血气分析结果改善后停止无创正压通气治疗，连续治疗5 d。

1.2.2护理方法 对照组采用常规护理：观察胃管和腹腔引流管每天引流量；根据医嘱定时向十二指肠引流管输注胃肠营养；保持病房环境的安静、整洁，保持合适的温度和湿度；安排专人陪护[4]；鼓励患者床上及床边活动，进行呼吸功能锻炼；减少探视人数和时间，避免交叉感染。

观察组除采取上述常规护理外，还从BiPAP的使用误区、心理护理、呼吸功能锻炼、并发症护理等方面进行进一步的护理干预。

1.2.2.1避免无创正压通气治疗时的误区 先选取合适的面罩并固定好，再连接管道开机；参照“潮气量”及呼吸波形，调节压力等参数；短期可观察患者的呼吸是否减慢、稳定，以及患者血氧饱和度(SpO2)，每1～2小时复查血气指标，根据血气分析结果及时调整相应参数；避免过量漏气，这是无创呼吸最大的障碍；应该使用低流量吸氧(1～3 L/min)，以免引起二氧化碳潴留或加剧二氧化碳潴留；注意保持气道的湿化性。

1.2.2.2心理护理 本研究食管癌患者年龄较大，手术对身体和心理创伤较大，手术前后均存在一定的心理负担，对手术存在顾虑。这些心理因素均可影响围手术期的治疗及康复，护士需及时给予心理疏导和心理支持，使其保持良好的心态。对不同患者有针对性地实施心理干预；采取灵活多样的形式进行个体化健康教育，改善患者的心理状态，提高患者术后治疗和呼吸锻炼的配合程度[5-6]。 增加患者的家庭和社会支持度，详细告知家属患者的病情，以及术后使用无创呼吸机的目的和必要性，取得家属的支持和配合。家人的陪伴和鼓励能增强患者的信心，明显缓解其恐惧、焦虑的情绪，提高患者的依从性，家庭支持程度对患者的依从性有着很大的影响[7]。

1.2.2.3呼吸功能锻炼 在术前指导患者胸廓扩展运动及增加潮气量，如深呼吸、有效咳嗽等锻炼；术后协助患者定时翻身、拍背，咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持其呼吸道通畅，并配合雾化吸入治疗[8]；密切注意患者病情变化，留意嘴唇颜色的变化情况，监测动脉血气分析及SpO2，根据变化调整无创正压通气。

1.2.2.4并发症的护理 (1)肺部感染：患者术后因呼吸道分泌物较多，手术创伤较大，如发生肺部感染，需加强抗感染护理，鼓励患者主动咳嗽、有效排痰，保持其呼吸道通畅，必要时纤维支气管镜辅助吸痰后，再进行通气治疗。 (2)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌手术后最严重的并发症之一。护理过程中需密切观察引流液体的性状和量，保持有效地胸腔引流和胃肠减压，指导患者饮食，合理加强营养，加快切口愈合[9]。(3)胃肠胀气：胃肠胀气是常见的不良反应，发生率为21%～46%[10]。面罩内压力过高和患者张口呼吸、反复吞咽，均可导致一部分气体进入消化道，致使胃肠胀气；护理过程中，需告知患者采取半卧位，告知患者闭目、鼻呼吸，减少吞咽活动。

1.2.3评价指标 (1)无创正压通气治疗5 d后，比较2组患者pH值、血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、呼吸频率、心率(HR)。(2)治疗后比较2组临床疗效。临床疗效分为有效和无效，有效：临床症状和体征明显改善，生命体征恢复正常，SpO2≥90%，PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2≤50 mm Hg；无效：临床症状及体征无明显好转,SpO2<90%，PaO2<60 mm Hg,PaCO2>50 mm Hg。(3)并发症发生率：包括肺部感染、吻合口瘘、腹腔胀气等并发症。

2 结 果

2.12组患者治疗后pH、PaO2、PaCO2、HR、呼吸频率比较 观察组治疗后pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸频率均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗后pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸频率比较

2.22组患者临床疗效比较 观察组临床有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.45，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较[n(%)]

2.32组患者术后并发症发生率比较 对照组患者中出现肺部感染5例，胃肠胀气5例，吻合口瘘3例，并发症总发生率为43.3%(13/30)；观察组患者中出现肺部感染3例，胃肠胀气1例，吻合口瘘1例，并发症总发生率为16.7%(5/30)。观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.07，P<0.05)。

3 讨 论

食管癌患者常合并COPD，食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。因肿瘤导致饮食摄入不足，患者体质较差，进一步加重肺部疾病。COPD是以气流受限为特征的呼吸道慢性炎性反应，急性期由于水肿加重、痰液堵塞等原因，小气道阻力增大、等压点上移，用力呼气时，小气道出现动力性压缩，导致潮气量降低、肺通气不足，临床表现为低氧血症、高碳酸血症[11-13]。另外，因食管癌行根治手术治疗，患者身体和心理经受极大的打击，术后患者可出现COPD急性加重的过程，肺泡通气不足、肺泡壁破坏、肺泡血流量减少等情况都呈非均匀性分布，导致患者呼吸功能衰竭。

COPD合并呼吸衰竭患者的动脉血气特征为高碳酸血症、低氧血症，而引起一系列体内代谢紊乱，继而出现肺部感染，影响食管癌根治术后的呼吸功能恢复。目前，BiPAP无创正压通气治疗已常规应用于COPD伴呼吸衰竭患者中，通过及时纠正缺氧，改善二氧化碳潴留而改善患者的肺功能[14-16]。因BiPAP无创正压通气存在一些常见的误区，护理人员通过对观察组患者积极的护理干预，避免使用操作过程中的误区，选择合适的面罩和合理的呼吸机参数，通过血气分析检测患者的变化，及时调整呼吸机参数，最大程度地改善患者的通气治疗。此外，无创正压通气治疗期间，护理人员需对患者进行良好的健康宣教和心理疏导，加强沟通，减少人机对抗时间，提高患者的依存性，树立患者战胜疾病的信心。加强患者呼吸道的管理，坚持呼吸功能锻炼和早期活动，及时咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。指导患者合理饮食，加强营养支持治疗[17]，避免误吸，减轻胃肠道阻力，防治胃食管吻合口瘘。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组在经5 d系统的无创正压通气治疗后，pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸频率均明显改善，患者的临床疗效明显提高，患者的并发症总发生率明显降低。采用无创正压通气治疗食管癌合并COPD患者术后呼吸衰竭期间，给予积极的护理干预，可提高临床疗效，加速患者肺部功能恢复，改善患者的预后。