叙事教育在产后病区临床护理实习教学中的应用*

蒋佼虹，陈 粹，钟晓莉，何林娜

(德阳市人民医院：1.南苑综合病区；2.基本外科;3.护理部，四川 德阳 618000)

2020年1月11日顶尖学术期刊《柳叶刀》发表社论呼吁保护中国医生，避免伤医事件的发生，并将推出一系列的帮助措施[1]。这不免让人深思，在这样的社会背景下医务人员如何尽力缓和紧张的医患关系，如何进行医学生的医学人文教育。多项研究证实，由美国著名护理学家DIEKELMAN引入的叙事教育是可落实且有效的医学人文教育方法[2-7]。叙事教育教学方法通常分为精细阅读和平行病历书写，是叙事医学常用的2种教学方法。其中通过叙事题材的精细阅读可训练医学生聆听患者的叙述，想象患者患病时周围环境对其造成的影响，感受疾病给患者带来的痛苦，从而与患者建立更为深刻的治疗合作关系。作者在临床带教工作中发现，在产科产后病区工作的临床护生由于社会阅历有限，易体会新家庭的喜悦，却很难明白新家庭所需要的支持和帮助。目前，鲜见叙事教育在产后病区临床护理实习教学中的研究，且尚不知其具体实施措施和应用效果。因此，为给临床教学研究和在职教育提供参考，本研究探讨了叙事教育对产后病区临床护理实习生关爱能力、批判性思维、职业认同、实习护生患者安全态度和职业素养的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

表1 2组护生一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)全日制本科护生；(2)女性；(3)愿意参加本研究，并签署知情同意书；(4)年龄20～23岁；(5)实习时间大于或等于8个月。

1.1.3排除标准 (1)患有严重躯体和精神疾病；(2)病假、事假大于或等于2周。

1.1.4剔除标准 (1)违反医院或学校相关规定；(2)不按科室教学要求实习；(3)出现严重躯体疾病；(4)出现精神疾病；(5)在本科室提前结束实习。

1.2方法

1.2.1教学方法

1.2.1.1对照组 实施传统带教方式，主要是按照科室制定的实习清单，培训护生专科理论知识、操作技能能力及培养医学人文等理念，带教教师在实习带教过程中为实习学生答疑解惑并提供护理操作机会，实习结束后进行出科考试和人文关怀能力、护生职业认同、批判性思维能力测评和实习护生患者安全态度和职业素养调查。

1.2.1.2观察组 在传统带教方式基础上融入叙事教育方法。具体为：(1)对临床护理带教教师进行相关叙事教育培训，并对其进行叙事教育相关知识考核，考核合格者参与本研究。(2)根据国家、学校、医院制定的护理实习生实习教学大纲和教学内容，结合产后病区教学特点和临床环境，并通过查阅中国知网(CNKI)、万方医学网，以及PubMed、Cochrane知识库构建产后病区临床带教叙事教育知识体系，确定沟通、新生儿安全、母乳喂养3个主题。根据对真实事件和文学作品设计叙事要素，形成与沟通、新生儿安全、母乳喂养3个主题相关的叙事素材。(3)实习护生在本科室实习时间为1个月。带教组长在第1周内围绕沟通这个主题组织实习护生对文学作品进行精细阅读及讨论；并布置作业——完成1件摄影作品或1份反思日记。(4)在临床带教“一对一”的过程中带教教师对实习护生进行“一对一”叙事教育——由带教教师围绕新生儿安全、母乳喂养2个主题讲述叙事教育素材，师生共同讨论。(5)在实习第1周的星期五带教组长收集实习护生的叙事作业，组织全科室成员给予不记名投票。票数最高的作品张贴在科室的“感悟墙”上，并给予物质和精神嘉奖。

1.2.2评价指标 目前，有多篇文献[1-2，4-5]已报道叙事教育能提高临床实习学生的理论和操作考核成绩，且综合其他文献参考，暂无异议，因此，本研究未纳入这2个评价指标。有学者指出，在医学人文教育中应重点培养学生的批判性思维、系统性思维等能力[8-9]。因此，本研究纳入临床护理实习生关爱能力、批判性思维、职业认同、实习护生患者安全态度和职业素养作为评价指标。

1.2.2.1关爱能力 采用由马芳[10]翻译并修订的关爱能力评价表中文版，此量表的Cronbach′s α值为0.86，信度为0.82。得分越高表示关怀能力越强。

1.2.2.2批判性思维能力 采用彭美慈等[11]翻译并修订的California Critical Thinking Disposition Inventory中文版，其内容效度指数为0．90。得分大于280分为正性批判能力的表现。

1.2.2.3职业认同 采用郝玉芳[12]编制的护生职业认同问卷，此问卷经信效度检验，各个维度及总量表的内部一致性系数均为0.60～0.82。得分越高表示职业认同水平越高。

1.2.2.4实习护生患者安全态度和职业素养 采用由周宏珍等[13]翻译并修订的医学生患者安全态度和职业素养调查问卷中文版，此问卷Cronbach′s α值为0.911，重测信度为 0.819，各维度Cronbach′s α值为0.831～0.908。得分越高表示实习护生患者安全态度和职业素养越高。

2 结 果

2.12组护生实习后关爱能力得分比较 对照组耐心维度数据不符合正态分布，其余各维度数据均符合正态分布。见表2。2组护生实习后关爱能力得分比较见表3。

表2 2组护生实习后关爱能力得分Shapiro-Wilk正态性检验

表3 2组护生实习后关爱能力得分比较分]

2.22组护生实习后批判性思维能力得分比较 2组求知欲、认知成熟度数据不符合正态分布，其他各维度数据均符合正态分布。见表4。2组护生实习后批判性思维能力得分比较见表5。

表4 2组护生实习后批判性思维能力得分Shapiro-Wilk正态性检验

表5 2组护生实习后批判性思维能力得分比较分]

2.32组护生实习后护生职业认同得分比较 2组护生职业认同数据均符合正态分布。见表6。2组护生实习后护生职业认同得分比较见表7。

表6 2组护生实习后护生职业认同得分Shapiro-Wilk正态性检验

表7 2组护生实习后护生职业认同得分比较分)

2.42组实习护生患者安全态度和职业素养得分比较 2组实习护生患者安全态度和职业素养数据均符合正态分布，见表8。2组实习护生患者安全态度和职业素养得分比较，见表9。

表8 2组实习护生患者安全态度和职业素养得分Shapiro-Wilk正态性检验

续表8 2组实习护生患者安全态度和职业素养得分Shapiro-Wilk正态性检验

表9 2组实习护生患者安全态度和职业素养得分比较分)

3 讨 论

3.1叙事教育能提高临床护理实习生的软实力 曾峻[14]认为，相比教育程度、业务能力等硬实力，软实力是指一个人深层次的、无形的精神性因素，如责任感、怀疑批判、工作积极主动等，且软实力更为重要。那么，从本研究数据分析可见，参与叙事教育的临床护生在软实力，如关爱能力、批判性思维、职业认同、实习护生患者安全态度和职业素养得分均明显高于未参与的临床护生。可认为叙事教育能提高临床护生的软实力。

3.1.1关爱能力 从本研究结果可认为，叙事教育从总体上能提高临床护生关爱能力。但从r上看，在此量表中勇气(0.311)和耐心(0.102)维度的r呈中等偏下水平(0.200～0.500)，理解(0.015)维度的r较小。其原因可能是在医患关系紧张的大背景下临床护生易受周围发生或媒体报道的医患矛盾案例的影响，造成关爱能力各维度的r在一定程度上提升不明显。因此，提示在进行叙事教育时不仅要围绕已有的叙事素材，还要结合当下时事事件进行讨论和关爱能力的提升。

3.1.2批判性思维能力 从本研究结果可认为，叙事教育从总体上能培养临床护生的批判性思维。从r上看，只有系统化能力(0.176)和开放思想(0.198)维度的r较小(<0.200)，其原因可能是临床护生所见所闻较局限，处理繁杂事务的系统化思维较弱，很难在本科室1个月的实习生活中有所提升。所以，在临床带教过程中应注意增加独特和少见的叙事案例，以开放临床护生的眼界和培养其系统化处理事务的能力。

3.1.3职业认同 从本研究结果可认为，叙事教育在各维度和总体能提高临床护生的职业认同。从r上看，各维度的r均有中等偏上或较大的效应。可以看出在本研究中叙事教育对临床护生在职业认同方面的正面影响是较大的。说明叙事教育能帮助临床护生正确看待护理行业，树立远大目标，辅助其前行。

3.1.4实习护生患者安全态度和职业素养 从本研究结果可认为，叙事教育在总体上能提高临床护生的职业认同。从r上看，安全文化(0.380)、团队文化(0.490)、实施安全行为意向(0.328)的r呈中等偏下水平(0.200～0.500)。患者安全的本质是指在医疗服务过程中给予保障措施，以避免或减少患者因医疗护理服务而受到不必要的伤害和风险。患者安全是一个复杂又综合的管理体系，其体现了护理质量与水平。因此，临床带教过程中除运用叙事题材进行实习护生患者安全态度和职业素养的培养外，可能还需要制订相关措施，如临床护生不良事件上报激励机制、临床带教医院和医学院联合改革临床护生的评价指标等。最终保障患者安全，提高临床护生职业素养。

不难发现，通过一系列的叙事教育方法，产后病区临床护生在关爱能力、批判性思维能力、职业认同、实习护生患者安全态度和职业素养方面均有明显的提升。叙事教育践行了教育的本质，不仅是要教给学生谋求生存的技能，还要给予学生驾驭技能的政治、道德、品质等力量[13]。同时也证明了其方法能为护理事业注入更多优秀的新鲜血液，为患者及家属带来更温馨的服务，为社会的不断进步多给一点推动力。

3.2本研究局限性 本研究样本例数较少，增加样本量可能会更好地证明叙事教育的临床教学效果。同时，通过上述讨论的结果可发现，叙事教育的实施措施还可不断完善，做得更细致一些，对提高临床护生的软实力可能有更多的帮助。