简化MEOWS预警对孕妇脓毒血症临床结局的影响研究*

张 欢，刘剑萍，彭 磊，潘传亮，刘泽涵

(成都市第三人民医院重症医学科，四川 成都 610000)

脓毒血症是临床工作中经常需要面对的问题，严重威胁人类健康，从20世纪80年代开始，脓毒血症就成了重症医学着力解决和研究的热点问题，甚至成为影响重症患者预后最重要的病因。由于妊娠的特殊生理改变，妊娠期合并脓毒血症更为棘手。参照2016年美国重症医学年会公布的新的关于脓毒血症和感染性休克的定义和诊断标准，脓毒血症是指机体对感染的失调反应导致的危及生命的器官功能不全。诊断标准：(1)确定的或可疑的感染；(2)序贯器官衰竭估计(SOFA)评分变化大于或等于2分。换而言之，只有引起器官功能不全的感染才能诊断为脓毒血症。本研究通过回顾性分析本院及其直属基层医院收治的妊娠合并感染孕妇300例，利用2种不同的筛查预警评分系统，快速启动产科快速反应团队(ORRT)，入住重症监护室治疗，并比较了2种方法的筛查效能及对脓毒血症产妇的不同临床结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1．1一般资料 选取2018年8月至2019年8月本院及其直属基层医院收治的妊娠合并感染孕妇300例。经简化改良产科早期预警系统(MEOWS)预警脓毒血症患者150例纳入观察组，在疾病进展超早期启动ORRT，最后29例患者确诊为脓毒血症，收治本院重症监护病房(ICU)。经MEOWS预警脓毒血症患者150例纳入对照组，同样程序启动ORRT，最后32例患者确诊为脓毒血症，收治本院ICU。观察组29例患者中孕周小于12周3例，12～<28周5例，28～<36周12例，36～41周9例；平均年龄(27.00±5.90)岁；肺部感染16例，消化道感染8例，尿路感染2例，中枢神经系统感染1例，皮肤软组织感染1例，其他感染1例。对照组32例患者中孕周小于12周5例，12～<28周3例，28～<36周13例，36～41周11例；平均年龄(28.16±6.75)岁；肺部感染18例，消化道感染10例，尿路感染2例，中枢神经系统感染1例，皮肤软组织感染1例。2组患者孕周、年龄、感染部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2纳入标准 (1)确定的或可疑的感染；(2)近3个月内未接受过抗菌药物、激素或其他类似药物及制剂；(3)妊娠患者。

1.1.3排除标准 (1)合并糖尿病、恶性肿瘤、妊娠期高血压疾病，以及呼吸、心血管系统等基础疾病者；(2)合并血液系统或免疫系统疾病者；(3)既往心、肝、肾功能严重不全者；(4)认知障碍、精神疾病患者；(5)病历资料不全及依从性差者。

1.2方法

1.2.1预警筛查方法 1990年英国皇家内科医学院建议在全国卫生服务中使用标准化的早期预警评分——产科早期预警系统(NEWS)[1]，对重症患者进行早期预警筛查，由于孕产妇的特殊生理改变，NEWS明确表明不适合孕妇及18岁以下个体。2007年英国在经典NEWS预警评分基础上针对孕产妇生理、精神参数等提出使用MEOWS[2]降低孕产妇死亡率，对高血压疾病、产后出血、血栓栓塞、菌血症，以及心、脑血管并发症等造成孕产妇死亡的主要原因进行监测。MEOWS可指导临床医务人员更好地识别患者病情，在病情恶化前及时采取干预措施[3]。在MEOWS预警系统中出现2个中度异常(红色预警每项2分)指标或1个重度异常(黄色预警每项4分)指标作为触发点，即分值大于或等于4分即启动进一步评估和快速应答。MEOWS预警评分见表1。利用MEOWS预警孕妇入住ICU的灵敏度较高[4]，结合四川省成都市区域内基层产科执业机构硬件条件及技术能力参差不齐的特点，本研究提出在MEOWS 基础上除去需要主观判断的参数，如意识状态、疼痛评分，得到简化MEOWS，即以判断疾病的最基本的生命指征[体温、收缩压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SpO2)]为数据采集点，参照MEOWS，触发重症产科预警每项分值2分，5项中有2项阳性达4分则立即触发ORRT。简化MEOW预警评分见表2。

表1 MEOWS预警评分

表2 简化MEOW预警评分

1.2.2治疗方法 2组患者均给予24 h心电监护，入院后均立即启动脓毒血症集束化治疗，1 h内测定动脉血乳酸，使用抗生素前进行血培养等病原学检查，使用广谱抗生素，对低血压及乳酸大于4 mmol/L者早期给予充分液体复苏。6 h内必须完成以下项目：(1)复查血乳酸。(2)对初始液体复苏治疗无反应的低血压患者应用血管活性药物维持平均动脉压大于或等于65 mm Hg。(3)充分液体复苏后仍存在低血压和乳酸大于或等于4 mmol/L患者重新评估容量状态及组织灌注指标；同时，积极寻找病因，从根本上治疗脓毒血症。(4)产科团队即刻到达现场，协助处理，消毒外阴后行妇科检查，注意宫口是否扩张、羊膜囊是否膨出、有无妊娠物堵住宫颈口、子宫大小与停经周期是否相符、子宫附件有无压痛等，采用床旁超声监测子宫附件及胎儿情况。若发生不良事件根据不同产科不良事件给予相应处理。

1.2.3观察指标 (1)利用急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ(APACHEⅡ)评估2组患者刚入院时病情严重程度。总分0～71分，分值越高表示病情越严重。(2)参照标准SOFA评估2组患者刚入院时全身性感染相关器官功能衰竭严重程度，分值越高表示病情越严重。(3)观察2组患者ICU住院时间、总住院时间、妊娠结局(是否自然或人工流产、有无胎膜早破、新生儿出生时是否窒息、孕产妇死亡)等。

2 结 果

2.12种筛查方法效能比较 300例孕妇经简化MEOWS预警150例，最后疾病进展确诊为脓毒血症29例；经MEOWS预警150例，最后疾病进展确诊为脓毒血症32例。与MEOWS预警比较，简化MEOWS预警对潜在危重症孕妇同样具有一定的筛查效能，但更简便，客观性更强。见图1、表3。

图1 2种筛查方法效能比较

表3 2种筛查方法效能比较

2.22组患者ICU住院时间、总住院时间，以及刚入院时APACHEⅡ、SOFA评分比较 观察组患者刚入院时SOFA评分明显低于对照组，ICU住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者总住院时间、刚入院时APACHEⅡ比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者一般资料比较

2.32组患者妊娠结局比较 观察组患者胎膜早破、流产发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组新生儿重度窒息发生率、孕产妇病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者妊娠结局比较[n(%)]

3 讨 论

据WHO报道，全球每天有830名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症。据不完全统计，2015年大概有30.3万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡，其中40%～50%的孕产妇死亡是可以避免的[5]。

快速反应团队(RRT)[6]类似于ICU单元中的医疗紧急救治团队[7]。RRT能在患者出现病情发展最初征象时拯救或抢救患者，而不是在其病情恶化后才对其进行复苏抢救。这种患者管理模式自从在澳大利亚施行以来取得较好的患者处理效果，已在欧美等发达国家推广施行[8]。2006年全美约50%的医疗机构建立了RRT。2014年美国妇产科医师学会发布的专家共识中也将产科RRT 列为高危孕产妇管理模式[9]。如果在产科成立ORRT，加强患者管理，在患者病情变化时紧急处理，有望挽救母儿生命。

目前，我国对产科重症预警筛查、疾病进展超早期触发ORRT模式和标准尚未统一，也没有“金标准”。一般多参照NEWS、产科预警评分[10-11]、产妇预警系统[12]、爱尔兰产妇预警系统[13]、MEOWS、产妇预警标准[14]等。但不同临床机构中预警参数正常值界定、计分原则、触发及响应机制存在较大差异，尤其是对患者意识状态、疼痛评分改变的主观判断易受所接触的医护人员医疗基本技能的影响，不具备客观性，导致数据采集结果偏差，亟须借鉴发达国家的经验，基于我国的临床实践，构建基层医疗机构重症孕产妇超早期预警机制，协助医务工作者早期识别孕产妇急危重症的异常生命体征，超早期启动ORRT，早期进行干预，既可在患者病情恶化前迅速、早期、合理地给予医疗护理干预，挽救患者生命，又可避免过度治疗、护理造成的资源浪费和人员不足等情况，降低严重并发症发生率、病死率、ICU收治率及住院费用等[15]。

尽管孕产妇病情变化急骤，但在病情骤变前常有一些征象出现。在孕产妇病情急速进展前识别这些预警征象将极大改善孕产妇不良结局。已有研究表明，NEWS总体上是相对安全、准确的床旁评估工具，能改善不良结局，且MEOWS对早期筛查危重患者灵敏度很高[16]。由于对预警参数的选择及预警的阈值设定不同导致NEWS种类繁多。目前，比较认可的是收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、体温、精神状态改变与产科危重情况具有较强的相关性，选用这些参数作为产科早期预警指标是比较适当的。

在不同国家、不同医疗机构中预警参数正常值界定、计分原则、触发及响应机制存在较大差异，尤其是对患者的意识改变、疼痛评分的主观判断受所接触的医护人员的医疗基本技能的影响，不具备客观性，导致数据采集结果偏差。本研究结合四川省成都市区域内产科执业机构硬件条件及技术能力参差不齐的特点，在MEOWS的基础上去除医护人员主观判断参数——意识状态和疼痛评分，以简化的预警触发数据(体温、血压、心率、呼吸频率、SpO2)构建为简化MEOWS预警，在基层产科执业机构内从助产士和护士为主导的首先触发方法，尽快识别可预测的异常生命指征，快速启动ORRT应答机制，加强产科MDT协作，以改善孕产妇临床结局。

脓毒血症是孕产妇发病和死亡的主要原因之一。有研究表明，延迟早期识别和治疗是孕产妇脓毒血症死亡的关键因素。加拿大各地最近研究脓毒血症相关的孕产妇发病率和病死率结果表明，迫切需要制定一种监测和治疗孕产妇脓毒血症的国家标准化方法[17]。

本研究对象为妊娠合并感染的孕妇，对比了2种早期预警机制超早期启动ORRT，并观察了最后进展为脓毒血症患者的临床特征，经简化MEOWS预警与MEOWS预警对潜在危重症孕妇进行筛查，启动ORRT。结果显示，2种方法AUC均大于0.700，说明2种不同的预警机制在疾病超早期发现潜在的危重症孕妇具有同样的筛查效能，但简化MEOWS预警机制以最基本的生命体征为预警参数，涉及参数简单，去除颜色预警，直接运用分值计算，排除混淆，临床运用起来更客观、简单、方便，具有较高的灵敏度。但2种预警机制对诊断脓毒血症的约登指数较低，不具有特异性。与对照组比较，观察组患者刚入院时SOFA评分较低，器官功能损伤轻，经脓毒血症集束化治疗后观察组患者ICU住院时间更短，胎膜早破、流产发生率均更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明经简化MEOWS预警在一定程度上可在感染超早期控制患者病情，加强保胎力度。本研究中经简化MEOWS预警机制更客观地在疾病进展超早期发现高危孕妇，启动ORRT，减少产科重大疾病的发生及避免并发症病情程度加重，缩短ICU住院时间，提高患者生活质量，使患者及家庭获益。但由于本研究纳入数据相对偏小，尚需更大规模的数据支持。

本研究观察组患者刚入院时APACHEⅡ与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。可能与危重症患者APACHEⅡ涉及参数多，混杂因素多，且孕产妇作为特殊群体，受其他因素干扰，2组患者APACHEⅡ获益上不具有统计学意义。患者总住院时间受医生客观判断，患方对住院需求等因素影响，胎儿与母体生存依附关系的复杂性，导致2组患者总住院时间、新生儿出生时窒息程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究数据小，尚需更大规模的数据证实。本研究中仅出现1例脓毒血症孕妇死亡。通过简化MEOWS预警超早期启动ORRT是否能改善病死率也需更大规模的数据证实。

与MEOWS预警比较，简化MEOWS预警对潜在脓毒血症孕妇进行筛查具有同样甚至偏高的筛查效能。与对照组比较，观察组患者刚入院时脓毒血症病情相对较轻，经积极集束化治疗后患者ICU住院时间缩短，且流产、胎膜早破等不良结局发生率降低。简化MEOWS预警以最基本的生命体征为参考，在基层医院医疗设备相对不健全的情况下可尝试广泛推广应用。

目前，大多数研究尚未明确触发预警系统后的具体处置流程。对危重孕产妇的早期预警系统构建尚需更多的研究和探索，在今后的研究中构建脓毒血症孕产妇处置流程，包括评估、转运等十分重要，尤其是在经济欠发达、医疗水平较低的地区。目前，许多关于早期预警评分系统的研究大多数为单中心研究，缺乏大规模、多中心随机对照研究[18]；同时，对各种结局指标评估的有效性尚需进行大量多中心、大规模的前瞻性研究。