单孔胸腔镜肺癌术后成人胃管行胸腔闭式引流的可行性研究

梁少杰，路 遥，李德冰，苗国强

(河南科技大学第一附属医院胸外科，河南 洛阳 471000)

在肿瘤的流行病学研究中肺癌无论是发病率还是死亡率一直均位于肿瘤类型的前列。其中手术治疗是肺癌治疗的主要手段之一[1]。近年来，随着胸腔镜及快速康复外科的发展，胸腔镜手术的普及及临床疗效也得到了广泛的认可，而术后留置胸腔闭式引流管作为胸腔镜术后的常规治疗手段仍存在部分争议，目前，仍常规应用28 F胸管[2]；但由于其管径较粗，硬度较大，术后疼痛较重，切口愈合不良、感染等并发症发生率较高，给术后恢复及管理带来难度。随着快速康复理念的逐渐重视[3]，本科自开展胸腔镜手术以来，普遍采用单孔胸腔镜完成手术，术后部分患者采用成人胃管代替普通胸管取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年10月至2019年10月本科收治的临床及病理检查诊断为非小细胞肺癌患者51例。患者临床分期均小于或等于ⅡA期，并在同一治疗组行经单孔胸腔镜肺叶切除联合淋巴结清扫术。采用随机数字表法分为胃管组(26例)和常规胸管组(25例)。2组患者性别、年龄、肿瘤分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)术前或术后病理检查为非小细胞肺癌，且术前评估临床分期小于或等于ⅡA期；(2)术中仅行单肺叶切除及淋巴结清扫。

1.1.3排除标准 (1)年龄大于75岁；(2)术前检查合并严重心、肺功能障碍；(3)术前合并严重肺部感染或陈旧性肺结核；(4)术前合并糖尿病需2种及以上降糖药物控制；(5)术后出现严重肺部感染；(6)术后因支气管胸膜瘘、血胸、脓胸、大量胸腔积液等需二次手术或其他有创操作治疗(包括胸腔穿刺或置管引流)。

1.2方法

1.2.1手术方法 2组患者完善常规术前检查后均采用单孔胸腔镜肺叶切除术联合淋巴结清扫术。切口选择根据病变肺叶不同采用左/右腋前中线第4或5肋间，切口长度约3 cm，完成肺叶切除后2组患者均行淋巴结清扫，术后均由原切口背侧放置胸管。胃管组放置的胃管采用苏州鑫达产F16号，由于胃管较长，前45 cm弃去自45 cm刻度处往尾端分别剪4个侧孔，末端侧孔距内侧胸壁5 cm，置入深度13～15 cm；常规胸管组放置的胸管为苏州鑫达F28号，保留原2个侧孔，另剪2个侧孔，置入深度13～15 cm，胸腔镜辅助下调整胸管位于胸后壁，外接水封引流瓶，关胸留置预置缝合线，麻醉科术后常规根据患者体重配置镇痛泵。术后根据胸液引流量及呼吸音判断肺复张情况，复查胸片，若引流液小于200 mL/24 h，残腔小于20%拔出胸管[4]。

1.2.2观察指标 (1)观察2组患者术后带管时间及引流量。(2)采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价2组患者术后第1～3天疼痛情况。分值为0～10分。(3)观察2组患者术后并发症发生情况，包括皮下气肿、切口愈合不良、胸腔积液或气胸需有创操作治疗，其中有创操作定义为胸腔积液或气胸需胸腔穿刺或另行置管引流。(4)观察2组患者术后住院时间及拆线时间。

2 结 果

2组患者均顺利完成经单孔胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术。2组患者术后引流量，以及胸腔积液、气胸、皮下气肿、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；胃管组患者术后带管时间、术后第1～3天VAS、住院时间、拆线时间均明显优于常规胸管组，术后切口愈合不良发生率明显低于常规胸管组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组患者术后引流、疼痛评分及临床情况

表3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

肺癌是胸外科常见恶性肿瘤，自胸腔镜手术开展以来，胸腔镜肺叶切除联合淋巴结清扫术已作为肺癌的常规手术方式[5]；胸腔镜手术方案也经历了胸腔镜辅助肺叶切除、多孔胸腔镜肺叶切除、单操作孔胸腔镜肺叶切除、单孔胸腔镜肺叶切除等发展[6]。传统胸腔闭式引流从最初的双胸管发展到目前普遍采用的单胸管引流[7]。术后留置胸管的目的不仅在于恢复胸膜腔内负压，排除胸腔内积液及积气，促进余肺复张及恢复，而且是观察术后是否存在活动性出血、持续胸膜腔漏气、感染的重要手段[8]。

单孔胸腔镜切口位置普遍在第4/5肋间，术后由原口留置胸管，由于置管位置较高，且采用胃管引流由于管径较细，术后引流效果仍存在争议。本科自开展胸腔镜手术以来，普遍采用经单孔胸腔镜肺叶切除术，术后经原切口留置胸腔闭式引流管，既往较多采用传统胸管型号为28 F，管径较粗，质地较硬，术后患者疼痛导致咳嗽排痰不佳，影响术后恢复。而单孔胸腔镜术后患者经原口放置胸管，管壁与切口周围组织摩擦导致胸腔密闭性不严、切口感染，愈合不良等风险增加[9]。作者在临床工作中也尝试采用一次性橡胶腹腔引流管来代替胸管，其在缓解术后疼痛及切口愈合方面具有较好的效果，但由于质地较软，术后肋间及肌肉的挤压易造成引流管阻塞而影响引流效果。

随着康复外科理念不断被重视[10]，采用成人胃管代替传统胸管取得较好的临床效果，成人胃管较传统胸管管径较细，且质地更为柔软，经原口放置后患者疼痛明显缓解，患者更易接受，术后咳嗽排痰及早期下床康复锻炼更为主动，有利于促进术后肺复张及积液积气排出；其与传统胸管的引流效果并无明显差别，更能有效缩短带管时间及住院时间[11]；另外，普通胃管对切口周围的刺激及摩擦较轻，拔出引流管后对切口愈合影响较小，术后发生切口感染及愈合不良的风险显著降低。

但在对单孔胸腔镜肺叶切除术后患者的研究中也发现，对于术前评估可疑纵隔淋巴结转移的N2期肺癌患者，术中可能由于对纵隔淋巴结清扫范围较大，术后可能出现连续多日引流量大于200 mL/24 h，考虑可能由于术后淋巴创面渗出所致[12]。因此，本研究予以排除。但对于临床工作中发现对术后因积液、支气管胸膜瘘等并发症出现需长期带管的患者，由于术后疼痛不适较轻，胃管相较传统胸管患者依从性更好，且不影响术后引流，更有利于术后管理[13]。

本研究结果显示，2组患者术后引流量，以及胸腔积液、气胸、皮下气肿、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；胃管组患者术后带管时间、术后第1～3天VAS、住院时间、拆线时间均明显优于常规胸管组，术后切口愈合不良发生率明显低于常规胸管组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，在单孔胸腔镜肺叶切除术后应用成人胃管较传统胸管对减轻患者术后疼痛、缩短带管时间和住院时间，以及促进切口愈合均具有较为明显的优势，值得临床推广应用。