间歇经口至食管管饲胃肠营养法在阿尔茨海默病致吞咽障碍患者中的应用*

李和平，郭景花，曾 西，张 媛，曹选平

(郑州大学第一附属医院康复医学科，河南 郑州 450000)

阿尔茨海默病(AD)是老年人常见的神经系统变性病，发病率随年龄逐渐增高。在持续进行性的临床表现中吞咽障碍发病率为50.0%～75.0%，可出现在疾病的不同时期[1]。吞咽障碍可导致患者营养不良、误吸、肺部感染，甚至窒息死亡等并发症[2]。目前，临床多采用鼻胃管法(NGT)改善AD致吞咽障碍患者的营养状况[3]，虽然此法短期内可改善患者的营养状况，但持续留置鼻饲可导致一些胃肠道感染、反流、机械损伤等并发症，且患者依从性差，影响患者的生活质量[4]。间歇经口至食管管饲胃肠营养法(IOE)在脑卒中致吞咽障碍患者中应用多年，疗效显著[5]。然而，IOE对AD致吞咽障碍的应用研究较少，本研究观察了IOE对AD致吞咽障碍患者营养状况的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2015年6月至2019年6月在本院康复医学科住院符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-3)的AD患者64例，其中男26例，女38例；年龄小于65岁9例，65～<75岁17例，76～<85岁27例，≥85岁11例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级37例，Ⅴ级6例。均有不同程度的吞咽障碍及营养不良。按入院顺序随机分为IOE组和NGT组，每组32例。2组患者性别、年龄、病程、洼田饮水试验分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)认知功能评分10～26分，能配合或在患者的家属辅助下配合治疗；(2)病程24～60个月；(3)洼田饮水试验分级Ⅲ～Ⅴ级。

1.1.3排除标准 (1)血管性痴呆、路易体痴呆、帕金森病等所致的吞咽障碍；(2)食管狭窄、食管癌及贲门失迟缓等；(3)合并肺部感染及电解质紊乱；(4)不愿意参与本研究。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者常规治疗方法相同，均管饲给予基础药物及普通针刺、经颅磁刺激、运动疗法、吞咽功能训练等康复治疗；2组患者均根据体重计算所需营养热量及水分，总量为2 500 mL。

1.2.2进食方法 NGT组进食方法为留置鼻胃管，每天进食、水10～12次，每次间隔2 h左右，每次200～300 mL，总量2 500 mL左右。IOE组主要依托专利产品“一种口腔营养管”(由郑州大学吞咽障碍研究所研制，管的主体由长40 cm，内径为5.4 mm的硅胶管构成，管的头端有适量的侧孔，末端为链接推注食物注射器的接口，专利号：2018213147972，生产批号：20162660859)。具体操作详见文献[5]，患者取坐位或半坐卧位，头稍后仰，护士戴手套，一手托住营养管，另一手持营养管前端，嘱患者张口，从咽反射较弱一侧口角进入，营养管通过咽喉部时嘱患者做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插至食管，插入约30 cm时检查营养管是否在食管内，然后固定营养管于口角，用灌食器注入流质食物，注完后用少量温开水冲洗营养管，将营养管反折拔出营养管，温开水冲洗保存；保持半卧位30～60 min后再恢复平卧位，每天进食、水4～5次，每次400～600 mL。

1.2.3观察指标 观察2组患者治疗前后人体测量指标[包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌肉周径(AMC)等]和实验室指标[包括血红蛋白(Hb)、血清清蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、外周血淋巴细胞百分比(LY)等]。

2 结 果

IOE组患者治疗后各项指标均较治疗前明显改善，且BMI、Hb、ALB、TP、LY均较NGT组改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；IOE组患者治疗后TSF、AMC与NGT组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。NGT组患者治疗后Hb、ALB较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；BMI、TSF、AMC、TP、LY与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组患者治疗前后人体测量指标比较

表3 2组患者治疗前后实验室指标比较

3 讨 论

吞咽障碍可出现在AD患者吞咽的各个时期，ESTERLING等[6]研究表明，71.0%的AD患者存在口腔期吞咽障碍，表现为食物提前溢漏至咽；43.0%的患者有咽期吞咽障碍，表现为吞咽后咽残留和误吸；42.0%的患者同时存在口腔期和咽期吞咽障碍；只有7.0%的患者吞咽功能正常。AD致吞咽障碍患者主要表现为食物失认症(即患者无法辨识食物，食物含在口中不吞咽或咀嚼)、失用症(表现为患者不会使用餐具)和启动困难。吞咽障碍导致患者出现营养不良，增加肺部感染、误吸、电解质紊乱，甚至死亡等风险，延长患者住院时间，增加抗生素的应用，造成家庭及社会的经济负担，严重影响了患者的生活质量及日常生活能力[7]。营养状况的改善对AD患者认知功能的提高和吞咽功能的恢复均具有重要作用。

目前尚无特效治疗方法可逆转或阻止AD患者的病情进展，营养状况的改善对AD患者认知功能的提高和吞咽功能的恢复至关重要。据文献报道，尽管患者的营养支持问题得到了临床工作者的重视，但临床营养支持方式却存在不合理性[8]。目前，老年患者住院期间若存在营养不良，临床工作者常选肠外营养(PN)进行干预。然而，倪莹莹等[9]指出，对存在反流误吸高风险、意识障碍、吞咽困难及高龄患者首选的符合生理的最理想营养供给方式为肠内营养(EN)，EN有助于降低不良预后及降低死亡风险，应尽早开始；孙仁华等[3]也指出，对重症及吞咽困难患者早期EN治疗是医师尤为需要关注的问题。较PN而言，EN更有利于胃肠黏膜营养供应，促进胃肠道屏障功能恢复和完善。长期PN后肠道缺乏食物的刺激，而且不含肠道所必需的成分谷氨酰胺，以致肠黏膜萎缩，屏障功能受损，最后导致肠内细菌及内毒素移位。目前，常用EN的进食方式主要有NGT、鼻肠管(NJT)和胃造瘘法(PEG)。同时，倪莹莹等[9]指出，管饲喂养超过4周可考虑行内镜引导下PEG。虽然目前临床工作中NGT和NJT被广泛采用，但长期应用NGT或NJT喂养易造成管道脱出或移位，并导致鼻腔、口、咽及食管的损害[10]。PEG作为一种有创操作[11]。目前，国内用于AD致吞咽障碍患者还相对较少，且不被患者接受[12]。ALAGIAKRISHNAN等[13]通过系统回顾认为，PEG对痴呆的预防在改善患者生存率、生活质量、误吸性肺炎发生率等方面并没有表现出优越性。FOOD试验证明，与NGT喂养比较，PEG喂养患者死亡风险或不良结局分别增加了1.0%和7.8%[14]。上述方法虽能在一定程度上改善患者的营养状况，但存在相关并发症，且患者依从性差，不利于长期应用。

IOE在吞咽障碍患者应用多年[15-16]。有研究表明，作为一种新的EN方式可有效改善脑卒中[17]、脑创伤[18]、运动神经元病[19]、痴呆[20]等多种疾病所致吞咽障碍患者的营养状况，疗效可靠，同时，可避免NGT、NJT、PEG的一些不良反应，已在临床推广应用。IOE是一种EN进食方式，已被推荐用于多种疾病所致吞咽障碍患者的营养治疗；此法为间歇性，在进食时插入，喂完后拔出，不用24 h持续留置，患者及家属易接受，不易引起营养管对皮肤、黏膜的压迫，能减少长期留置胃管所致消化道黏膜出血、溃疡、反流、呃逆、心律失常、电解质紊乱、肺部感染等并发症的发生；除进食时间外，其他时间不插管，不影响吞咽训练及日常活动，操作简单、方便，患者的家属1～2 d即可熟练掌握。然而，IOE对AD致吞咽障碍的研究较少。

本研究对AD患者分别采用IOE和NGT 2种进食方式进行干预，比较了2种进食方式对患者营养状况的影响，结果显示，IOE组患者治疗后各项指标均较治疗前明显改善，且BMI、Hb、ALB、TP、LY均较NGT组改善更明显，NGT组患者治疗后Hb、ALB较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示IOE和NGT 2种进食方式均能有效改善患者的营养状况，然而，IOE在改善AD致吞咽障碍患者的营养状况方面优于NGT，表明IOE在改善患者营养不良方面具有优势，与王留根等[5]、陈念等[20]的研究结果基本一致。和NGT比较，IOE间歇性插管、不持续留置、依从性好，避免了饲管对皮肤、黏膜造成的持续压迫，避免了反流性疾病等并发症的发生，采用IOE营养支持方式更有利于改善AD致吞咽障碍患者的营养状况，值得临床推广应用。