伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤疗效观察

张铭，孙振伟，王亮亮，樊跃飞，王成伟

山东大学第二医院，济南250033

海绵窦海绵状血管瘤（CSHs）是一种罕见的颅内血管肿瘤，占所有海绵窦肿瘤的2%～3%［1-2］，好发于中年女性。CSHs患者因肿瘤持续增大和占位效应产生相应症状，主要表现为头痛和颅神经受累，如视力视野受损、复视或面部感觉异常等，主要的治疗方法包括外科手术切除、分次放射治疗和伽玛刀放射外科（GKRS）［1］。显微手术切除是多数神经外科首选治疗方式，可明确病灶病理，全切病灶，但由于CSHs具有高度血管性质，并且因其与周围颅神经复杂的关系，外科手术往往无法完全切除病灶或遗留颅神经损伤，甚至可能会导致大量出血，甚至死亡。分次放射治疗表现出对CSHs的有效性，但单次适形立体定向放射外科似乎更有效，更简捷，更安全。自1999年报道第1例GKRS治疗CSHs有效患者［3］，相似报道陆续发表，均表现出良好的治疗效果和安全性，并且微创、病变长期控制、积极的颅神经改善、成本收益比较高等［4］。随着技术普及和学科发展，伽玛刀治疗CSHs被越来越多的神经外科医师认可。2016年6月—2019年12月，我们采用伽玛刀治疗CSHs患者19例，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东大学第二医院收治的CSHs患者19例，男3例，女16例；年龄35～75岁，平均年龄55.6岁；治疗前行手术治疗患者5例，首选GKRS治疗患者14例。手术后患者以病理为准，非手术患者以核磁共振（MRI）作为主要诊断工具。所有患者治疗前均行MRI图像，并有影像科及神经外科两位以上主任医师诊断，在T1加权图像上显示低至等量肿块病灶，在T2加权图像上显示极高强度以及注射钆特酸葡胺作为造影剂显示强烈的均匀或异质增强特征时，诊断为海绵状血管瘤。在T2成像上球状肿瘤边界周围有深色边缘，颈内动脉（ICA）通常被包裹不会变窄。所有患者肿瘤均主要累及海绵窦，无患者病变延伸至眶内；病变位于右侧8例，病变位于左侧11例；临床表现为头疼3例，头晕8例，视物模糊2例，视力下降2例，患侧失明1例，复视2例，眼睑下垂2例，面部麻木4例，继发性三叉神经痛1例；治疗前误诊为脑膜瘤2例；肿瘤体积4.05～88.75 cm3，平均肿瘤体积19.16 cm3；边缘剂量9～12.5 Gy，平均12.8 Gy；等剂量线42%～50%，平均46.1%。

1.2 伽玛刀治疗方法 患者治疗前均行颅脑强化MRI检查，并检查视力视野，结合神经专科查体，确定视神经、动眼神经、滑车神经及三叉神经一二支是否受损及受损程度。并且行垂体激素全项检查，确定垂体功能是否受损及程度。治疗当日患者以局部麻醉安装Leksell立体定向头架，然后进行立体定向MRI扫描，序列为T1加权图像、T2加权图像和增强图像，其中T1和增强图像为全脑2 mm无间隔扫描，然后制定治疗计划。以多个等中心点覆盖肿瘤，同时尽可能限制对周围正常结构的放射，特别是视觉通路和脑干。视觉通路最大剂量均控制在8 Gy及以下，脑干最大剂量控制在12 Gy及以下。伽玛刀装置是Leksell-perfexion型（Elekta，Stockholm，Swe⁃den）。治疗后拆除头架，无菌辅料包扎，给予甘露醇150 mL、地塞米松10 mL静滴和营养神经治疗。如患者出现放射反应给予对症处理。

1.3 观察指标和观察方法 在治疗后的第一年每半年复查一次，随后每年进行一次，包括病史采集、神经外科专科查体、眼科视力视野、垂体激素、头颅增强MRI+bravo序列，将复查序列传输至gamma plan计划系统，逐层勾画治疗后病灶，得出随访病灶体积。参考文献［5］，在5个层面以上精确描绘时，计划系统计算体积误差为10%或更低，所以我们将肿瘤体积变化分为三类：①肿瘤体积缩小超过原病灶10%，定义为缩小；②肿瘤体积增大或缩小在原病灶10%以为，定义为稳定；③肿瘤体积增大超过原病灶10%，定义为增大。将缩小和稳定患者定义为有效，将增大患者定义为无效。并比较治疗前后体积，得出体积变化率。同时行视力视野检查及神经专科查体，对比治疗前结果，将消失或缓解的术前症状定义为症状缓解，将新发颅神经功能障碍、面部麻木、眩晕、视力下降视野缺损及垂体功能减退加重、放射坏死定义为GKRS后并发症。

2 结果

平均随访时间为10.63个月（6～23个月），在最后一次随访中，所有肿瘤均表现为缩小，有效患者为100%。收 缩 率 为64.06%（范 围20.31%～93.20%），收缩率超过50%以上的患者15例。术后3～6个月的13例患者复查中，收缩率为20.31%～74.96%；7～12个月的10例复查患者中，收缩率为34.14%～87.86%；13～23个月的5例复查患者中，收缩率为68.89%～93.20%（详见图1）。头痛患者中，2例（2/3）缓解，8例（8/8）头晕患者全部表现为缓解，1例（1/2）视物模糊患者缓解，2例（0/2）视力下降均无缓解，1例（1/2）复视患者缓解，2例眼睑下垂患者均缓解，2例（2/4）面部麻木患者缓解，1例（1/1）继发性三叉神经痛患者缓解。所有患者未发现新发并发症。

3 讨论

CSHs是一种罕见的富血管性病变，占所有海绵窦肿瘤的2%～3%［1-2］，好发于中年和女性［2，6］。CSHs由多层血管窦状隙组成，单层内皮细胞排列，并由纤维连接组织间质分割而不干预正常脑组织［2］；虽然为血管性病变，与实质内海绵状血管瘤不同，其在发病过程中很少表现为出血，主要症状为肿瘤占位效应表现为头痛、视力视野障碍、复视和面部感觉异常。CSHs典型的MRI成像包括T1加权图像上的低至等信号，T2加权图像上的极高信号（与脑脊液的信号一样明亮），并且可能发现肿瘤内线性隔膜样低信号［7］。在注射造影剂后，可以观察到均匀或异质增强高信号。由于CSHs质地较软，颈内动脉通常被包裹，但因病变质地柔软并没有被压缩变窄，其MRI表现可以与海绵窦脑膜瘤区分。在T2W1上，CSHs表现为均匀高信号，明显比脑膜瘤和垂体瘤信号要高。神经鞘瘤的信号虽然在T2W1上表现为高强度，但与CSHs相比，具有异质性。此外，在对增强MRI上，CSHs为均匀增强，神经鞘瘤可见渐进性扩展。随着放射神经外科发展，CSHs在治疗后表现出良好的肿瘤缩小特点，也是对诊断的更进一步的验证。我们在随访中发现2例患者在术前诊断为海绵窦脑膜瘤，在随后的随访中，病变表现出大范围的缩小，和神经功能的恢复，由此支持我们将诊断更改为CSHs。随着神经影像诊断学经验累积和知识改进，现在大多数CSHs可以根据其影像特点诊断并与其他肿瘤区别开来。在无病理的CSHs患者，根据其影像特点，由多位高年资医师做出诊断，其误诊的可能性大大降低。

图1 典型病例治疗前后颅脑强化MRI

虽然显微手术切除作为多数神经外科首选治疗方式，完全切除可达到治愈目的，并且随着显微外科技术的进展，完整切除率逐步提高，但因其高度血管性质，侵袭海绵窦，对于神经外科医师完整切除是一项巨大挑战［8-12］，可能导致严重的术中出血，甚至死亡，术后遗留颅神经损伤。在部分切除CSHs后，分次放疗已被用作辅助治疗［13-14］。大多数患者在放射治疗后表现出肿瘤缩小［15］。尽管分次放射治疗已显示其治疗CSHs的有效性，但伽玛刀单次适形立体定向放射外科治疗提供一种更加安全有效、更简洁的治疗选择。也越来越被更多的神经外科医师作为术后残留辅助治疗或者无法手术患者的首选治疗方法［16］。1999年IWAI等［3］描述了第一例部分切除术后接受GKRS治疗成功的CSHs患者。在随后的报道中，成功案例陆续发表，但病例数目相对较少。在近期的报道中，LEE等［5］报道了31例患者，在GKRS后的第6个月，平均肿瘤体积减少了61%，12个月时体积减少64%，24个月时73%，36个月时79%，48个月时82%和60个月时84%。ANQI等［7］报道了15例患者，8例患者在3～6个月的随访资料，收缩率为20.8%～46.8%，4例患者在6～12个月收缩率为53.5%～81.7%。4例患者在12个月收缩率为19.0%～83.6%。均表现出极佳的疗效。在我们的随访中，GKRS后3～6个月时，全表现为缩小，最大收缩率达74.96%。7～12个月，最大收缩率为87.86%。13～23个月，最大收缩率为93.20%。从我们的结果可以看出，CSHs在伽玛刀治疗后3个月可以缩小，收缩最显著发生在第1年。并且在随访中，大多数患者术前头痛和颅神经压迫症状得到改善。同时相对手术和放射治疗，伽玛刀治疗可在1 d内完成，治疗过程中患者清醒、无痛，无术后麻醉反应，在风险收益比、成本收益比均有不同程度地提高［17］。

CSHs因其质地柔软，早期占位效应不明显，被诊断时往往瘤体巨大，侵袭海绵窦及其内神经、组织，贴近、压迫甚至突入眼眶包裹视神经，挤压正常垂体组织。在设计治疗计划时，应特别注意周围正常神经及组织，了解这些结构的耐受剂量及放射反应尤为重要。在大量垂体瘤和鞍区脑膜瘤的报道中，8 Gy及以下的剂量对视觉通路是无损伤的。TISHLER等［18］发现，剂量为8 Gy或更小，在他们的报道中35例患者中无一例出现与放射相关的视神经病变。8 Gy的安全剂量已经在放射外科医师中达成共识。有研究将剂量提升至10 Gy，甚至12 Gy，视神经也表现出良好的耐受性。对于视觉通路的极限安全剂量仍需要大量的研究进一步验证。在我们的治疗中，为保护患者的视神经，我们将视神经接受的剂量严格控制在8 Gy及以下。相对于视神经，海绵窦内其他颅神经耐受剂量较高，对10～14 Gy的放射剂量耐受良好，且与放射相关的神经病变风险较低［19-22］。然而颈内动脉的耐受剂量仍不清楚，并存在争议，一些病例报道描述了GKRS后鞍旁，鞍上和海绵窦段狭窄［23-25］。但是，在回顾150例海绵窦硬脑膜动静脉瘘和26例海绵窦肿瘤经GKRS治疗后发现，ICA即使平均边缘剂量为16 Gy，也没有显著变化。在我们的随访中，并未发现颈内动脉狭窄或闭塞引发的症状。所以，为CSHs选择最佳治疗剂量需谨慎，根据肿瘤的周围重要结构因人而异。在我们的研究中，肿瘤缩小50%以上患者的最小边缘剂量为9 Gy，为保护周围神经血管，即使较小的剂量也可以得到显著的疗效。鉴于在治疗后肿瘤快速缩小的特性，对于贴近视神经的巨大肿瘤，我们在工作经验中选择分次治疗—体积分割，即第一次治疗在保证视神经小于8 Gy的前提下，给予大部分瘤体足量剂量，在早期复查中，发现肿瘤距视神经2 mm及以上的距离后，马上进行二次治疗，给予第一次治疗靠近视神经部分瘤体补充剂量，在我们的随访中发现肿瘤会继续缩小。但因病例数较少，且二次治疗后随访时间尚短，未将这部分病例纳入本次研究，有待我们更长时间的随访，观察其疗效和并发症。

总之，伽马刀治疗CSHs可使肿瘤迅速缩小，控制率高，并且可以保留和改善颅神经功能，在周围正常神经组织安全剂量下，治疗后颅神经及周围正常结构几乎无损，可作为CSHs有效和安全的治疗方法。