1例新型冠状病毒肺炎并发急性胰腺炎的诊断及治疗

李春苗，刘会领，罗雁

1天津市海河医院，天津300000；2天津市呼吸疾病研究所

由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2引起的2019新型冠状病毒（SARS-CoV-2）疾病（新型冠状病毒肺炎）已引发全球健康危机，尽管我们对这种病毒的了解越来越多，但是关于新型冠状病毒对胰腺的影响仍知之甚少。本研究回顾性分析1例新型冠状病毒肺炎并发胰腺炎的临床资料，总结其诊断和治疗经验。

1 临床资料

患者男，57岁，主因“发热1月，新型冠状病毒核酸阳性1 d”收入我院，患者1个月前于巴塞罗那与朋友（其后确诊为新型冠状病毒肺炎）聚餐后出现发热，体温波动在37.3℃左右，偶有鼻塞流涕，活动后出现气短，头痛，无腹痛、腹泻，无嗅觉及味觉减退等不适，后就诊于巴塞罗那当地医院，考虑为新型冠状病毒肺炎，隔离治疗后症状好转，多次复检新型冠状病毒核酸检测阴性，入院前1周间断有鼻塞和流涕，自觉发热，未测体温，入院前1天行口咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，间断活动后胸闷气短，无发热。化验血常规显示：白细胞6.95×109/L、中性粒细胞比率53.1%、淋巴细胞百分比35.4%；C反应蛋白0.62mg/L；新型冠病毒抗体IgM阳性，新型冠病毒抗体IgG阳性。胸部CT示双肺下叶小斑片样影及索条影，经市专家组会诊考虑为新型冠状病毒肺炎（普通型），收入我院隔离病房，患者3天未排大便，排气及小便正常，体质量无变化。既往可疑慢性阻塞性肺疾病病史2年，每日使用格隆溴铵/马来酸茚达特罗吸入（每日1吸）。吸烟40余年，20支/天，间断少量饮酒史20余年（每月1～2次，约2两白酒或500 mL啤酒），近1个月未饮酒。入院时查体：体温36.5℃、脉搏86次/分、呼吸20次/分、血压121/74 mmHg、血氧饱和度97%（未吸氧状态），身高170 cm，体质量55 kg，体质量指数19.03 kg/m2，神志清楚，全身皮肤未见黄染及皮下瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心脏查体阴性，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显的干啰音或湿啰音，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大，双下肢无水肿。

患者入院第1天完善咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，化验血常规：白细胞7.87×109/L、中性粒细胞比率59.1%、淋巴细胞比率29%、单核细胞比率9.1%、红细胞计数4.29×1012/L、血小板计数198×10/L；血 气 分 析（未 吸 氧）：pH 7.389，PO278.6 mmHg，PCO240.2 mmHg；动 脉 血 氧 分 压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）：374.2 mmHg；C反应蛋白0.761mg/L；尿常规、凝血系列及B型钠尿肽前体测定正常，降钙素原检测及白介素-6正常，心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ及肌酸激酶同工酶正常，肝肾功能、电解质及血糖正常，甘油三脂、胆固醇、D-二聚体及便常规正常；有创输血四项阴性，非典型肺炎抗体（包括肺炎支原IgM抗体、肺炎衣原体抗体、嗜肺军团菌抗体）阴性；血型为AB型RH阳性。胸部CT提示：双肺下叶多发小斑片影、索条影，考虑炎性病变，双肺气肿，双侧胸膜增厚粘连。心电图及腹部超声未见异常；心脏超声提示：三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻度反流，射血分数为61%；双下肢血管超声示：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，深静脉未见明显血栓。初步诊断：①新型冠状病毒肺炎（普通型），②慢性阻塞性肺疾病？给予间断吸氧、盐酸阿比多尔抗病毒、乙酰半胱氨酸片化痰、格隆溴铵/马来酸茚达特罗（自备）吸入改善呼吸道症状、营养支持及对症等治疗。患者偶有咽干，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无发热等不适，血氧饱和度波动在95%～99%。入院第6天上午，抗病毒药物阿比多尔足疗程予以停用。入院第6天下午患者突然出现轻微上腹痛，无发热等症状，查体腹部平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，予铝碳酸镁咀嚼片嚼服，后腹痛症状可缓解。入院第8天患者腹痛较前加重，疼痛呈持续性，测体温37℃，无恶心、呕吐，2天未排大便，排气正常。查体：神志清楚，皮肤和巩膜未见黄染，腹部平软，剑突下和左上腹压痛，有反跳痛，墨菲氏征为阴性，麦氏点未触及疼痛，肠鸣音弱。心电图正常，急查血常规：白细胞11.94×109/L、中性粒细胞数

8.32 ×10/L、中性粒细胞比率69.7%、淋巴细胞比率19.6%、单核细胞数0.92×109/L、单核细胞比率7.7%、红细胞计数4.20×1012/L、血小板计数188×109/L；C反应蛋白15.677 mg/L；血清淀粉酶930 U/L（正常范围30～110 U/L），尿淀粉酶3 930 U/L（正常范围为32～641 U/L），肝肾功能血钙及血糖正常，电解质、凝血系列及D-二聚体正常。肝胆胰脾超声示：可见胰头形态饱满，回声不均匀，主胰管扩张，考虑胰腺炎；泌尿系超声未见异常；胸部CT示双肺炎症病变较前无明显变化；胰腺CT示：可见胰腺形态饱满，胰头部密度不均和主胰管增宽，而且左侧肾旁前筋膜稍增厚，考虑为胰腺炎，部分肠管内少量积气、积液，阑尾粪石影，前列腺钙化。考虑患者目前新型冠状病毒肺炎并发急性胰腺炎、并有局限性腹膜炎，予禁食水及记录24 h出入量，并给予奥曲肽（25µg/h持续泵入）联合乌司他丁（10万U，每12小时1次，静滴）抑制胰酶分泌、艾司奥美拉唑（40 mg，每12小时1次，静滴）抑酸、头孢哌酮钠舒巴坦（3 g，每8小时1次，静滴）抗感染、口服硫酸镁导泻、肠外营养支持及对症等治疗。入院第11天患者腹痛症状较前明显缓解，自诉轻微上腹痛，无发热，排成形大便1次，排气正常，查体剑突下轻度压痛，左上腹无压痛，无反跳痛。复查化验白细胞正常，C反应蛋白为12.024 mg/L，炎症指标较前下降，血清淀粉酶值为315 U/L（正常范围为30～110 U/L），尿淀粉酶值为1 790 U/L（正常范围为32～641 U/L），血糖、肝肾功能及电解质正常，嘱患者进食流质饮食，减少奥曲肽剂量（0.1 mg，每8小时1次，皮下注射），停止服用硫酸镁导泻。进食流质饮食后患者腹痛症状未见加重，无发热，无腹泻，无恶心呕吐等不适，复查肝胆胰脾超声与之前比较明显好转。入院第13天患者无腹痛腹泻等症状，剑突下压痛较前明显减轻，无反跳痛，复查血清淀粉酶和尿淀粉酶正常。入院第14天患者腹痛症状完全缓解，无压痛及反跳痛，再次复查血尿淀粉酶正常，给予半流质饮食。进食半流质饮食后患者无腹痛等不适，入院第15天再次复查胰腺CT胰腺周围炎症吸收，停用奥曲肽及乌司他丁。患者连续两次口咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，入院第16天出院，转至定点隔离点继续隔离观察。后电话随访患者未在出现腹痛等症状。

2 讨论

图1 患者胸腹部CT图像

急性胰腺炎是消化系统比较常见的疾病，属于危重疾病，是由多种病因导致的胰酶激活，使胰腺局部发生炎症反应，严重者可出现其他器官功能的改变［1］。20%～30%的患者疾病发展过程凶险，其总体病死率为5%～10%［1］。自新型冠病毒肺炎大规模爆发以来，很少有新冠肺炎相关急性胰腺炎患者的报告，每个患者都表现出不同的症状，并在各自住院的不同阶段被诊断为胰腺炎。关于新型冠状病毒肺炎并发急性胰腺炎，笔者在中国知网上检索到国内外14例报道［2-13］，汇总了新型冠状病毒肺炎并发急性胰腺炎临床特点如下：①14例患者中，其中5例为男性，9例为女性，年龄在29～76岁。②临床症状：8例因腹痛、食欲差或恶心等为首发症状，并无呼吸道症状或者在住院过程中出现呼吸道症状；5例因发热、呼吸困难、咳嗽等呼吸道症状为首发症状，住院过程中出现腹痛、恶心呕吐等症状；1例入院时发热、干咳、腹痛、呼吸困难等呼吸道及腹部症状均存在。③辅助检查：所有患者化验血清淀粉酶值大于正常值3倍以上，胰腺CT显示胰腺炎征象。④诱因：10例患者除外了包括酒精、胆道梗阻/胆结石、暴饮暴食、自身免疫性疾病、腹部手术、高钙血症、高甘油三酯血症、药物及创伤等引起胰腺炎的原因；1例患者近期有胆囊切除病史；1例患者有少量饮酒史（10 g纯酒精，每周1次）、高胆固醇血症病史；1例患者肥胖（体质量指数35 kg/m2）；2例患者在托昔单抗联合洛匹那韦/利托那韦治疗新型冠状病毒肺炎期间出现了高甘油三酯血症。⑤分型：7例轻症，1例中重症，6例重症。⑥预后：14例患者中，3例因循环和急性肾衰竭死亡，2例出现了呼吸衰竭入重症监护室，剩下9例患者好转出院。本文报道1例在治疗新型冠状病毒肺炎期间出现了急性胰腺炎的患者。

因患者长期居住在国外，自诉有肺部疾病曾在国外就医治疗，因为语言沟通的问题理解可能为慢性阻塞性肺疾病病史，长期使用格隆溴铵/马来酸茚达特罗吸入治疗，吸烟40余年，20支/天，伴有间断发热、鼻塞、流涕、头痛以及活动后气短症状，胸部CT提示两肺下叶小斑片样影、索条影，有流行性病学史，口咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，考虑新型冠状病毒肺炎诊断明确，患者静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%，PaO2/FiO2＞300 mmHg，呼吸20次/分，分型为普通型［14］。患者在疾病治疗过程中突然出现了腹痛症状，而且症状逐渐加重，疼痛呈持续性，化验血清淀粉酶值大于正常值3倍以上，白细胞及C反应蛋白等炎症指标显著升高，结合肝胆胰脾超声及胰腺CT提示胰腺炎，除外了比如心肌梗死、阑尾炎等其他疾病可能，根据中国的急性胰腺炎的诊治指南，考虑患者目前急性胰腺炎诊断明确。在临床上急性胰腺炎分为三类：轻症、中度重症、重症［1］，该患者化验肝肾功能、血糖、电解质及凝血系列等指标正常，无器官功能衰竭，没有合并局部或全身并发症，考虑其为轻症［13］。

新型冠状病毒肺炎并发急性胰腺炎的治疗，主要是以禁食、抗病毒、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养［1，14］。对于合并重症胰腺炎，需要采取器官功能的维护，应用抑制胰腺外分泌和抑酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施［1］。本文病例在治疗上予禁食水，使用对新型冠状病毒肺炎有效的阿比多尔抗病毒治疗，予奥曲肽联合乌司他丁抑制胰酶分泌、艾司奥美拉唑抑酸，患者炎症指标升高，并合并局限性腹膜炎，联合头孢哌酮钠舒巴坦抗感染，因患者禁食，加强肠外营养，经过一段时间治疗病情好转出院。

目前，关于新型冠状病毒肺炎并发急性胰腺炎病例较少见，具体发病机制仍不明确。引起急性胰腺炎常见病因有胆源性、酒精性、暴饮暴食、高甘油三酯血症和高胆固醇血症。患者入院后饮食清淡，每餐由我院营养科配制，餐量固定，腹部超声及腹部CT未提示胆石症，虽有饮酒史，但平素饮酒量少，每次间隔时间较长，每次约2两白酒或500 mL啤酒，近1个月未饮酒，化验血脂正常，体质量指数为19.03kg/m2（正常范围为18.5～23.9 kg/m2），该患者暂无诱发急性胰腺炎的常见因素。急性胰腺炎其他不常见原因有壶腹乳头括约肌功能不良、壶腹部及胰腺肿瘤，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术后，高钙血症，外伤，腹部手术及自身免疫性疾病等。患者化验血钙正常，无外伤及腹部手术史，未发现壶腹部及胰腺肿瘤，无自身免疫性疾病病史，这些病因大致可除外。患者长期吸入的格隆溴铵/马来酸茚达特罗、住院期间口服的阿比多尔和乙酰半胱氨酸片，相关药品说明书未提示有引起胰腺炎的不良反应，并且没有相关文献报道，而且在病情加重前已经停用阿比多尔及乙酰半胱氨酸片。新型冠状病毒肺炎或其病原体2019新型冠状病毒（2019-nCov）是否为诱发急性胰腺炎的因素尚不明确。相关研究显示，在对重症急性呼吸综合征（SARS）的进行尸检后，发现胰腺组织中有SARS-CoV病毒的感染［15］。血管紧张素转化酶Ⅱ已经被证实为SARS-CoV刺突蛋白与组织结合的关键受体［16］。SARS-CoV-2与sars-cov在基因上有80%的相似性，SARS-CoV-2通过病毒刺突蛋白与血管紧张素转换酶Ⅱ结合进入细胞［17］，所以SARS-CoV-2有诱发急性胰腺炎的可能。研究［18］显示，人的胰腺中存在血管紧张素转化酶Ⅱ，比在肺组织中表达高，主要位于胰腺的导管系统，说明胰腺可能是潜在的冠状病毒靶器官。相关文献报道SARSCoV以血管紧张素转化酶Ⅱ为受体进入胰岛细胞并破坏胰腺，导致急性糖尿病［3］。LIU等［19］发现，急性胰腺炎时血管紧张素转化酶Ⅱ在胰腺和其他组织上的表达上调。我们推测，2019-nCov病毒可能与血管紧张素转化酶Ⅱ进行结合损伤胰腺细胞，导致细胞内酶的泄漏或加速细胞死亡过程，或者激活免疫系统引起全身炎症反应［5］。新型冠状病毒肺炎的直接细胞病变效应或免疫介导的间接全身炎症反应可能是胰腺损伤的机制。

总之，新型冠状病毒肺炎有并发急性胰腺炎可能，病程中出现腹痛等胃肠道症状时，警惕急性胰腺炎发生。当新型冠状病毒肺炎在治疗过程中出现急性胰腺炎时，应及时分析诱发急性胰腺炎的原因，需除外药物、胆囊结石、酗酒、腹部手术及自身免疫性疾病等常见因素，结合患者症状、血清淀粉酶指标及胰腺CT明确诊断，既要注重新型冠状病毒肺炎的抗病毒治疗，同时需重视禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、补液及抗感染等治疗，使病情得到更好的控制。