短暂性脑缺血发作影响因素及其预后预测效能

张宇，刘静，钟声，鲍鑫，姜一

本溪市中心医院，辽宁本溪117000

短暂性脑缺血发作（TIA）是比较常见的一种短暂神经功能损伤，具有可恢复性、反复性等特点［1］。近年研究发现，TIA后脑梗死发生风险非常高，可引起一过性缺血，导致患者出现持续性脑损伤，这可能是TIA诱发脑梗死的重要机制［2］。有学者发现，TIA发生后1周内，继发脑梗死占比高达8.0%～10.5%。尽早评估TIA患者病情，对改善预后至关重要［3］。目前，年龄、血压、临床特征和持续时间评分系统评分（ABCD2评分）在短期卒中病变风险评估中应用较多，其纳入了TIA发生的主要危险因素，能为短期预后的评估提供依据。然而，ABCD2评分包含的内容有限，单独使用时可能致预测结果产生偏倚［4］。弥散加权成像（DWI）可通过平面回波反映水分子运动情况，对缺血性病灶诊断有重要意义，它能反映脑细胞功能状态，在发生脑缺血后，可观察到水分子从细胞外移动至细胞内，弥散系数（ADC值）下降［5］。本研究分析了TIA的影响因素，以及ADC值联合ABCD2评分评估TIA患者预后的预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料2018年1月—2020年1月本溪市中心医院收治的TIA患者195例（TIA组）。TIA的诊断参照文献［6］：①临床症状为反复眩晕、单侧肢体麻木、黑曚、短暂局灶性神经功能障碍；②经颅脑MRI/CT检查，提示因椎—基底动脉或颈内动脉血供不足所致的局灶性脑缺血；③症状具有突发性、可逆性、短暂性特点，TIA后可在30 min内恢复正常，症状持续通常＜24 h，且恢复正常后未见神经功能损害，同时排除其他结构性脑病。纳入标准：符合TIA诊断标准，首次发病，发病后24 h内就诊；未见出血，且不存在占位性责任病灶；病例资料齐全；知情同意。排除标准：患恶性肿瘤；因手术、发育变异、畸形等所致的后遗病变；脱髓鞘病变；伴有颅内感染；有受检禁忌，如安装金属义齿、心脏起搏器等；入院前近期有溶栓治疗史；既往有精神病史。另选102例同期健康体检者作对照（对照组）。纳入标准：同期于我院进行体检的健康志愿者，身体健康状况良好；认知功能正常，精神状态良好；能配合参与调查；对研究内容知情同意。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、高血压史（舒张压≥140 mmHg，收缩压≥90 mmHg）［7］、糖尿病史（空腹血糖高于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L）［8］、吸烟史、饮酒史。ADC值：TIA组在发病后24 h内进行DWI检查，体检者在体检当日检查，仪器为超导型MRI检测仪（西门子公司3.0T），首先行常规MRI检查，轴位包括冠状位、横断位、矢状位扫描，序列包括自旋回波序列T1WI、液体反转恢复序列、快速自旋回波序列T2WI，视野=（230×208）mm，矩阵=256×256，层厚、间隔分别为5、1.5 mm。在行DWI扫描时，其层面与T2WI相同；分别在b值为0、1 000 s/mm²时，对信号进行采集，获取DWI影像。利用配套工作站对图像进行后处理，通过密度投影、曲面重组等方式，对头颈部动脉予以观察，分析血管供血区域的信号情况；观察成像结果，若血管供血区呈局灶性高信号，则表明伴有急性缺血灶，记录表观弥散系数（ADC值）。ABCD2评分：①年龄≥60岁记1分；②血压：舒张压≥90 mmHg，或收缩压≥140 mmHg记1分；③临床表现：单肢无力记2分，无单肢无力但伴有语言障碍记1分，无上述症状记0分；④症状持续超过60 min记2分，10～59 min记1分，不超过10 min记0分；⑤患有糖尿病则记1分，0～3、4～5分、6～7分分别视为低危、中危、高危［9］。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；经Logistic回归性分析TIA的影响因素；绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析DWI、ABCD2评分单独与联合评估TIA患者预后的曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIA影响因素TIA组男106例、女89例，年龄（60.59±9.13）岁，有高血压史31例，有糖尿病史37例，吸烟史17例，饮酒史23例，ADC值（573.14±90.86）×10-6mm²/s，ABCD2评分（3.39±1.92）分；对照组男67例、女35例，年龄（50.62±10.97）岁，有高血压史5例，有糖尿病史11例，吸烟史10例，饮酒史13例，ADC值（763.43±102.13）×10-6mm²/s，ABCD2评分（0.85±0.23）分；两组高血压史、年龄、ABCD2评分、ADC值比较，P均＜0.05。经Logistic回归性分析模型对相关变量行量化赋值，以是否出现TIA作为因变量Y，以高血压史、年龄、ABCD2评分、ADC值作为自变量X（计算TIA组、对照组各指标的均值，以此为界赋值），结果提示年龄≥57岁（95%CI=1.499～9.371，P=0.005）、高 血 压 史（95%CI=1.314～6.699，P=0.009）、ABCD2评 分≥2.52分（95%CI=1.632～7.622，P=0.001）是TIA风险增高的危险因素，而ADC值≥638.49×10-6mm²/s对预 防TIA有 保 护 作 用（95%CI=0.887～0.965，P=0.000）。

表1 TIA影响因素多因素Logistic回归分析结果

2.2 ADC值、ABCD2评 分 预 测TIA预 后 的 效能195例TIA患者患者随访3个月，将仍有TIA以及进展为脑梗死［10］者纳入预后不良组（62例，仍有TIA 21例、进展为脑梗死41例），将TIA缓解者纳入预后良好组（133例）。预后不良组ADC值（489.53±56.75）×10-6mm²/s、ABCD2评分（5.14±0.25）分，预后 良 好 组 分 别 为（612.11±68.93）×10-6mm²/s、（2.58±0.87）分，两组比较，P均＜0.05。ADC值评估TIA患者预后的ROC AUC为0.721，最佳界值为539.340×10-6mm²/s，灵敏度为72.60%，特异度为65.90%；ABCD2评分评估TIA患者预后的ROC AUC为0.782，最佳界值为4.105分，灵敏度为73.40%，特异度为72.40%；ADC值联合ABCD2评分评估TIA患者预后的ROC AUC为0.857灵敏度为92.00，特异度为79.30。

3 讨论

TIA是神经科比较常见的急症，该病发作后尽早干预能预防其进展成脑梗死。研究认为，TIA后不仅脑梗死发生率高，而且可引起猝死、心肌梗死等不良事件［11-12］。有学者发现，在TIA后90 d内，其复发、死亡、心梗等事件总发生率达25%［13］。由此可见，TIA预后非常差，尽早明确TIA的危险因素，并对发作后短期预后进行合理评估，是预防TIA或改善预后的关键。既往有学者采用ABCD2评分法对患者病情进行评估，虽然它能明确病情的危险分层，但整体使用效果仍欠佳［14］。有研究指出无论何种评分方式，均缺乏辅助检查对TIA进展情况进行评估，且评分系统存在一定主观性，单纯使用时，可能导致研究结果出现较大偏倚［15］。另有研究发现，在脑缺血后几分钟内，经DWI检查可观察到水分子的异常运动情况，如ADC值下降，病变部位的DWI信号明显增强［16-17］。这表明DWI对脑缺血病情的评估有一定价值，能为缺血病灶诊断提供更多信息。

本研究显示，TIA的影响因素包括年龄、高血压史、ABCD2评分、ADC值。随着年龄增长，机体的内分泌、代谢功能均发生变化，可引起血脂紊乱，增加纤维组织、内膜、动脉壁等病变风险，促进TIA发生［18］。若血压长期处于较高水平，则可诱发小动脉中层受损，促进管腔扩张，引起动脉内膜纤维化，促使小动脉或微动脉坏死，从而导致TIA与进展［19］。ADC值异常是脑缺血的一种标记物，对组织内水分子变化非常敏感，它可反映水分子扩散能力，该值越大，表明扩散能力越强［20］。在缺血性脑血管病患者的DWI检测中，发现其ADC值明显下降，表明患者脑组织可能出现细胞毒性水肿，其下降幅度越大，提示细胞毒性水肿进展越严重［21］。因此，ADC值下降可能会增加脑损害风险。ABCD2评分能反映患者血压、症状持续时间、临床表现等情况，与TIA密切相关，分值越高提示机体状态越差。TIA进展成脑梗死在临床比较常见，发生机制比较复杂，如对伴有颈动脉斑块的患者而言，可增加动脉管腔狭窄风险，导致血流动力学出现异常变化，或伴有斑块脱落，从而诱发脑梗死，导致预后不良［22］。本研究采用DWI联合ABCD2评分对患者病情进行评估，发现预后不良组的ABCD2评分明显增高，ADC值下降。ADC值评估TIA预后的机制可能在于，当ADC值大幅度降低时，提示病人的脑组织细胞毒性水肿越严重，TIA症状无改善，可能有梗死病灶形成，逆转难度大，如果未能及时纠正，则会加重神经元受损程度，导致预后不良。有研究发现，脑梗死患者患侧的ADC值较健侧明显降低［23］。这表明ADC值明显下降者预后不良风险更高，与本次结论吻合。因此，临床医师可通过分析患者ADC值的变化，对预后进行预测。ABCD2评分已在TIA后进展成脑梗死的评估中应用广泛，该评分系统以0～3分视作低危者，4～5分即中危者，6～7分视作高危者。本研究显示，与预后良好者相比，预后不良者的ABCD2评分增高，以中、高危患者居多，这进一步证实中、高危患者预后不良风险更高，这类患者往往病情更重，身体状况差，脑组织损伤严重，脑梗死风险更高，导致预后不良。本研究最终绘制ROC曲线分析了ADC值、ABCD2评分对TIA预后的评估价值，结果提示二者单独评估TIA患者预后时均有一定价值。因考虑到单纯采用ABCD2评分对TIA预后进行评估可能受主观因素影响，导致存在偏倚，故本次将ADC值与ABCD2评分联合用于TIA预后评价中，结果显示二者联合评估TIA患者预后的AUC高达0.857。且本次研究确定了ADC值与ABCD2评分的最佳界值，临床可以此为依据，对TIA后脑梗死的发生进行预测。

总之，TIA主要与年龄、高血压史、ABCD2评分、ADC值有关，且DWI联合ABCD2评分可能成为评估TIA患者预后的重要依据，临床需引起重视，本研究局限性为仅分析短期预后，未来还将延长观察时间，对长期预后的预测进行评估。