手辅助腹腔镜技术在乙状结肠造口还纳术中的应用观察

韩华，李天梁，卢通，马勇，曾珂芮，李蜀华，冷蔚

自贡市第一人民医院，四川自贡643000

乙状结肠造口术是治疗直肠肿瘤伴梗阻及乙状结肠和直肠外伤、穿孔等疾病的一种重要手术方式［1］，绝大多数肠造口是暂时性的措施，造口的存在会降低患者生活质量，甚至影响心理健康，故常需择期予以还纳。临床上常用的乙状结肠造口还纳术是经原腹部切口或另做一较大切口进行还纳，该手术操作虽相对简单，但因手术操作包括粘连分离、脾结肠区松解、肠管吻合等受切口及视野的限制，易出现副损伤或术后出血、吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等并发症［2-3］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下结直肠切除术及消化道重建技术日趋成熟［4-7］。HALS既具备了腹腔镜微创理念，又结合了OS“手”感知的真实体念［8-10］，其恢复了手术医师的触觉和三维感觉，可充分发挥医师在手术过程中积累的经验，且在腹腔镜放大的视野下操作，降低了操作难度，并提高手术的安全性，还可缩短学习曲线，更易于操作和推广［11］。2018年3月—2019年12月，我们对23例需行乙状结肠造口还纳术的患者术中采用HALS，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2019年12月间择期行乙状结肠造口还纳术的患者48例，所有患者分为两组。观察组23例，男14例，女9例；年龄（60.74±10.71）岁；BMI（26.08±2.42）kg/m2；原发疾病为乙状结肠穿孔2例，直肠癌21例；合并高血压6例，糖尿病6例，吸烟7例，心肺疾病9例。对照组25例，男17例，女8例；年龄（62.04±13.12）岁；BMI（25.49±2.72）kg/m2；原发疾病为乙状结肠穿孔2例，直肠穿孔1例，直肠癌22例；合并高血压7例，糖尿病5例，吸烟8例，心肺疾病11例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者均知情同意。

1.2 HALS在乙状结肠造口还纳术中的应用 ①观察组：参照文献［12-13］。术前2 d连续进食流质饮食，并间断吸氧、吹气球。术前日16、19时分两次饮磷酸钠盐清洁灌肠。患者取截石位，头低脚高右侧倾斜。主刀位于患者左侧，助手位于患者右侧。麻醉选择全身复合麻醉，麻醉成功后，沿左下腹造瘘口周围切开皮肤，将造瘘口的乙状结肠从腹壁分离，切除血供较差的部分造口肠管，置入吻合器的抵钉座后将肠管放回腹腔内，用直径1 cm穿刺器（此孔为腔镜孔）通过该切口置入腹腔内，缝合固定穿刺器并防止漏气。此时主刀位置改为患者右侧，助手位于患者左侧。在下腹正中作一长约4～6 cm的纵切口，逐层入腹，置入手辅助装置，确保其紧贴腹壁并且防止卡压肠管。腹腔粘连较重的患者可通过此切口进行直视下分离。关闭手辅助器，建立压力为12 mmHg气腹，置入腹腔镜探查腹腔，在脐平面右侧约5 cm处置入直径1 cm穿刺器，置入腹腔镜器械。手辅助腹腔镜下分离腹腔粘连，若考虑吻合存在张力可手辅助下超声刀游离降结肠甚至可游离脾曲，使两肠管断端相靠无张力。直肠冲洗消毒后，在腹腔镜监视下自肛门插入吻合器，在直肠断端的合适位置穿出中心杆与抵钉座连接，完成吻合。检查吻合口无张力、血供良好，经肛门注气、注水实验检查吻合口是否存在漏。经右侧腹穿刺孔放置引流管于吻合口旁，解除气腹，缝合腹壁切及穿刺孔；术后予以肠外营养支持3～4 d，并于患者肛门排气后开始进清水，并逐渐过渡到流质饮食，一般术后第7天切口拆线出院。②对照组：术前2 d连续进食流质饮食，并间断吸氧、吹气球。术前日16时、19时分两次饮磷酸钠盐清洁灌肠。患者采用截石位，头低脚高右侧倾斜。麻醉选择全身复合麻醉，麻醉成功后，电刀沿造瘘口周围皮肤梭形切开，逐层向下游离，将造瘘口的乙状结肠从腹壁分离，将切口向上下延伸15～18 cm，游离近端降结肠置入抵钉座，分离显露远端的直肠残端，经肛门冲洗直肠后，自肛门插入吻合器完成吻合。部分患者直肠残端位置低、粘连重需行下腹正中切口分离显露；术后予以肠外营养支持6～7 d，并于患者术后6 d肛门有排气后开始进清水，并逐渐过渡到流质饮食，一般术后第10天切口拆线出院。

1.3 观察指标及观察方法 住院时间；手术时间：自切开皮肤开始至切口缝合完毕为止；术中出血量：以麻醉师记录数据为准；术后疼痛程度：采用AVS评分评估患者疼痛程度；术后并发症：①切口感染：切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②腹腔感染：腹部疼痛，腹肌紧张等，有时伴有肠梗阻表现，恶心呕吐等不适，血象及C反应蛋白升高，腹水培养细菌阳性；③吻合口瘘：吻合口旁引流管见浑浊液体流出，血象及C反应蛋白升高，表现为腹部剧烈疼痛，查体可见腹部压痛，反跳痛及肌紧张，可有发热的情况，确定诊断可以消化道内注入美兰，引流管内可见美兰；④吻合口出血：反复排鲜红或暗红色血便，有时可伴有里急后重等直肠刺激症状，大量的出血引起血流动力学紊乱时，可出现心动过速、血压降低、血红蛋白水平下降甚至尿量减少等表现。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后AVS评分比较见表1。观察组术后并发症发生率为4.3%（切口感染0例、腹腔感染0例、吻合口瘘0例、吻合口出血1例），对照组为32%（切口感染3例、腹腔感染2例、吻合口瘘1例、吻合口出血2例），两组比较，P＜0.05。

表1 两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后AVS评分比较（±s）

表1 两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后AVS评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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3 讨论

乙状结肠造口术是治疗直肠肿瘤伴梗阻、乙状结肠、结直肠外伤或穿孔等疾病一种重要手术方式［14］。近年来，随着直肠癌发病率的升高，而我国西部大部分山区或农村居民健康体检、肿瘤筛查意识薄弱，导致多数直肠癌患者已发展至合并梗阻后才于医院救治，而此时治疗往往只能采取急诊行Hart⁃mann手术［15］，以至乙状结肠造口状态患者逐年增多。目前，除远端肠道完全毁损或永久切除及远端恶性肿瘤姑息性治疗等情况外，绝大多数乙状结肠造口是暂时性的措施，最终患者均有要求行造口还纳手术，以消除长期造口引起的并发症、生活中的诸多不便及心理影响等。传统的乙状结肠造口还纳采用OS，手术操作虽相对简单，但往往需要腹部大切口、广泛分离粘连，术中出血较多，增加术后并发症［16］。

近年来，腹腔镜微创手术相比于OS，以创伤小、术后恢复快等优势在临床外科治疗中得到了广泛应用［17］。从腹腔镜发展进程来看，HALS的出现弥补部分完全腹腔镜手术（LAP）操作困难及术中缺乏手触觉判断［18］。笔者基于上述理由设计了本研究，本研究中虽然HALS相对于LAP增加了置入手辅助装置的手术伤口，但根据笔者经验及相关文献研究，HALS相对减小了手术操作难度，缩短手术时间，并减少手术副损伤等优势［11］。当然该结论尚缺乏大量的临床数据支撑，而本研究主要探讨HALS在乙状结肠造口还纳术的可行性及临床疗效，至于HALS与LAP乙状结肠造瘘还纳的优缺点比较还需进一步相关研究证实。本研究显示，观察组住院时间比对照组短，原因考虑为OS创伤较HALS大，以至延长住院时间，另外对照组术后并发症发生病例多，相应病例术后需更多时间恢复至住院时间延长；观察组术中出血量少于对照组，原因考虑是HALS视野相对清晰，操作相对精细，故术中出血明显比OS术少；观察组评分明显比对照组低，原因主要考虑对照组手术伤口大，致术后疼痛程度明显增大可能；两组在手术时间上无统计学查体，可能手术时间的长短与整个团队的配合积累及熟练程度有关［11］。本研究还显示，观察组术后无切口感染及腹腔感染，对照组发生切口感染3例、腹腔感染2例，观察组有减少术区感染的趋势，原因考虑是HALS视野清晰，游离造瘘肠管与腹壁、腹腔内肠管间粘连时，减少了肠管损伤情况，降低了粪便污染导致切口感染或腹腔感染的发生，另外观察组手术切口相对较小，亦减少了一定的伤口感染几率；本研究中观察组无吻合口瘘的发生，对照组出现吻合口瘘1例，虽两组比较无差异，但观察组体现了一定的优势，原因可能是对照组考虑脾结肠韧带松解相对困难，至松解不完全至吻合张力过大，肠管吻合时视野差，特别是对于骨盆相对狭窄者，辨识困难，以至吻合不满意等，而观察组则能清晰的辨识肠管吻合情况以便及时调整，另外脾结肠韧带的松解亦相对容易。关于吻合口出血，虽然腹腔镜在上述原因中具有视野清晰可保证肠管裸化充分，且在分离脾结肠韧带减小吻合口张力等减少吻合出血优势，但在本研究中未能体现，考虑可能与本研究样本量较小有关。综上，HALS［19-21］手术视野清晰便于腹腔粘连分离及结肠脾曲的游离，有利于减少吻合口张力，而且不会因为视野限制而增加手术切口长度，腹腔镜观察及手辅助触探下可降低吻合器机身插入时造成副损伤，同时在肠管吻合时便于观察及适当调整吻合器，HALS的上述特点与OS相比使乙状结肠造口术手术创伤更小，同时降低了术后出血、吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等并发症，缩短了患者住院时间，所以HALS乙状结肠造口还纳术是可行、有效的。HALS也存在一些不足之处，如术中手的移动对手术视野产生一定的影响，加大术后肠粘连和腹腔组织渗血的可能等，但这些不足可通过对手术医师的严格培训和规范操作得到有效的改善，以及通过经验的积累和手术团队的密切配合和辅助设备的发展进一步验证其手术效果［11］。

总之，HALS乙状结肠造口还纳术是相对安全的微创手术方式，与OS相比，不但可以缩短住院时间，而且可以减少手术创伤及术后并发症的发生。