丙泊酚静脉麻醉在中枢神经系统肿瘤患儿腰椎穿刺术中的应用效果及安全性观察

李舒婷，杜淑旭，张金，刘妍，王圆，龚小军

首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038

中枢神经系统（CNS）肿瘤是儿童癌症死亡的主要原因之一，其发生率占儿童肿瘤的10%～20%，仅次于白血病［1］。CNS肿瘤可见于各个年龄段，男多于女，其病理分型复杂，以星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤等最为常见，恶性程度高［2-3］。腰椎穿刺术（腰穿）和鞘内注射细胞毒性药物是儿童白血病和恶性脑肿瘤临床治疗过程中常用的一项检查、治疗操作技术［4］。但由于儿童的依从性和耐受性差、恐惧心理较重，常造成穿刺失败，不仅影响治疗效果、增加患儿痛苦，而且易造成穿刺失败或损伤脊椎内血管丛，且有可能增加术后头痛、腰背痛等并发症的发生率［5］。如何避免或减轻患儿在腰椎穿刺过程中的疼痛、提高患儿腰穿时和腰穿后的舒适度，同时提高患儿及家长的依从性，已成为儿科医生关注的热点和难点。既往曾有学者采用利多卡因乳膏局部麻醉，该方法虽能减轻腰椎穿刺术过程中的疼痛［6-8］，但本课题组在开展过程中发现并不能减轻患儿（尤其是年幼儿）的恐惧，很大程度上影响患儿及家长的依从性。临床上无痛胃镜、无痛肠镜的开展及成熟，减轻了患儿检查时的痛苦［9-11］，而丙泊酚静脉麻醉已被广泛应用于上述无痛检查中。2019年3—4月，我们将丙泊酚静脉麻醉应用于中枢神经系统肿瘤患儿腰椎穿刺术中，观察其应用效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中枢神经系统肿瘤患儿27例。纳入标准：①确诊恶性脑肿瘤，需行腰椎穿刺和鞘内注射甲氨蝶呤治疗者；②患儿监护人同意；③术前未使用过阿片类药物。排除标准：①有腰椎穿刺术禁忌证者（包括颅内压显著升高患者、休克、脏器功能衰竭或濒危病人、穿刺点附近局部皮肤有炎症者、有出血性疾病的患者）；②有心动过缓、心肺肝肾功能不全、意识障碍者；③有皮肤感觉障碍者。所有患儿均符合入院条件，无腰穿禁忌证。入院常规化疗，化疗期间需腰椎穿刺和鞘内注射甲氨蝶呤治疗。14例接受丙泊酚静脉麻醉下腰椎穿刺（观察组），患儿男9例，女5例；年龄2～14岁，中位年龄3岁。13例接受局部皮肤涂抹利多卡因乳膏麻醉下腰椎穿刺（对照组），患儿男9例，女4例；年龄1～15岁，中位年龄3.8岁。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准［2015伦审其他第（12号）］，患儿监护人同意并签署知情同意书。

1.2 丙泊酚静脉麻醉在中枢神经系统肿瘤患儿腰椎穿刺术中的应用 术前准备：腰穿穿刺前，做好家长和孩子的心理疏导，完成术前评估（血常规、心电图、凝血、术前病毒抗体等常规检查）。准备好复苏气囊、吸痰管、地塞米松、肾上腺素等抢救设施及药物。经静脉镇痛患儿穿刺前禁食水4 h，予丙泊酚2 mg/kg静脉推注，待患儿进入睡眠状态、肌肉松驰、睫毛反射消失，且血氧饱和度（SpO2）维持在90%以上后进行腰穿。检查过程中躁动时，适量追加丙泊酚（0.3～0.5 mg/L）以达到满意的麻醉效果。操作过程中密切观察患儿生命体征、心电监护仪等情况。腰穿结束后，待患儿苏醒后呼吸循环等系统平稳，意识清楚后送回病房。术后禁食水2 h。经皮肤镇痛患儿在穿刺前60～90 min以穿刺部位为中心涂抹复方利多卡因乳膏，范围为长5 cm×宽2 cm（以平行脊椎方向为长），用量为2～2.5 g，用透明敷贴覆盖，腰穿前擦净皮肤表面。取左侧卧位，去枕，协助患儿摆好并固定体位：头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起。两组均选择第3～4或4～5腰椎间隙为穿刺点，严格无菌操作。术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进2～3 cm或感到阻力突然消失，拔出针芯，有脑脊液自动流出提示穿刺成功。留取脑脊液送检，并鞘内注射化疗药物。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔覆盖无菌纱布。两组腰椎穿刺术均由同一人操作，并固定一人分别于穿刺时、穿刺后1 h对患儿进行疼痛评分。

1.3 观察指标及观察方法 穿刺操作时间：从协助患儿摆体位至拔出腰椎穿刺针的时间。疼痛评分：记录患儿操作时及穿刺后1 h的疼痛评分，疼痛评定标准［12］：采用Wong-Banker面部表情量表（图1）法，0为无痛，1～3为轻度疼痛（睡眠不受影响），4～6为中度疼痛（睡眠受影响），7～10为重度疼痛（严重影响睡眠）。一次性穿刺成功率＝一次性穿刺成功例数/总穿刺成功例数×100%。心率、呼吸、血氧饱和度：记录心率、呼吸、血氧饱和度。不良反应：包括腰部疼痛、头痛、下肢麻木等所有患儿主观不适。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组穿刺操作时间及穿刺时、穿刺后1 h疼痛评分比较见表1。观察组及对照组无痛率为100%、0，两组比较，P＜0.05。观察组及对照组穿刺成功率分别为100%、100%，两组比较，P＞0.05。进行静脉镇痛操作时，观察组患儿部分心率、呼吸有不同程度下降，与全麻有关；对照组患儿则有不同程度升高，与患儿紧张、哭闹有关，但均在正常值范围内，且操作结束后均恢复正常；两组血氧饱和度均无明显变化。观察组有2例在穿刺后出现因饥饿引起的不同程度哭闹，恢复饮食后可缓解；对照组有1例在穿刺时出现因剧烈哭闹导致的面部出血点，4例出现因局部涂抹复方利多卡因乳膏导致局部皮肤轻微红斑，未予特殊处理自行消失。两组患儿均无腰部疼痛、头痛等不适。

表1 两组穿刺操作时间及穿刺时、穿刺后1 h疼痛评分比较（-x±s）

3 讨论

儿童CNS肿瘤的发病率占儿童肿瘤第2位，仅次于白血病。儿童CNS肿瘤90%以上为脑肿瘤，以星形细胞肿瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、室管膜肿瘤等多见。由于好发于中线和颅后凹，故易发生梗阻性脑积水，致头痛、呕吐等颅内高压表现非常突出。本文中入组患儿均确诊为髓母细胞瘤。髓母细胞瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的20%，男孩发病率高于女孩［13］。目前，MB的治疗包括手术、放疗、化疗，我国MB的5年总体生存率为78.0%±6.5%［14］。

腰椎穿刺是脑肿瘤患儿诊疗过程中重要的检查及治疗手段［4，15］。腰椎穿刺及鞘内注射化疗药物更是髓母细胞瘤标准治疗方案中重要的组成部分，其对于复发的髓母细胞瘤亦有显著的疗效［16］。大多数患儿对腰穿存在恐惧心理，尤其是小年龄儿童，操作时不能配合，易于造成穿刺失败，进一步导致患儿家长拒绝接受此项操作，从而影响治疗效果，甚至影响诊断，导致延误病情［17］。另外，疼痛及恐惧对患儿心理健康的远期影响不可预测，已有研究提出儿童痛苦的医疗经历、焦虑与其问题行为有关［18］。故如何减轻腰穿时痛苦是儿科医师目前非常关注的问题。利多卡因乳膏局部涂抹经皮肤镇痛是目前临床广泛使用的儿童腰穿麻醉方式，其副作用主要为应用部位出现苍白、红斑（发红）和水肿等局部过敏反应，该方法操作简单、安全，镇痛效果可观，且成本较低，易被患儿及家长接受［9］。但对于脑肿瘤患儿，并不能减轻患儿（尤其是年幼儿）的恐惧和痛苦，从而影响患儿及家长的依从性。同时此药物也存在副作用，最常见者为应用部位出现苍白、红斑（发红）和水肿等局部过敏反应，其次此药物属于复方制剂，含有利多卡因和丙胺卡因，因此大剂量涂抹此药物会导致丙胺卡因浓度增大，通过透皮吸收使血中高铁血红蛋白水平升高，另外也有罕见的全身过敏反应。需要注意的是，为免增加药品副作用的发生率，此药物不能涂抹在开放的伤口处。故对于过敏体质患儿及局部皮肤有伤口的患儿都是有用药限制的。

丙泊酚是一种烷基酚类短效麻醉药，静脉给药后其血浆蛋白结合率高达98%，起效时间30 s左右。由于机体细胞外液较多，虽然起效时间稍有延迟，但亦不会超过1 min，一般静脉给药后2 min即可达到血药峰值，血浆半衰期仅为150 s，故给药后起效迅速且苏醒快［19］，已广泛应用于小儿无痛胃镜、无痛肠镜中，方法安全且成熟［6-8］。程艳波等［20］的研究将40例行丙泊酚静脉麻醉下无痛肠镜检查患儿的临床资料和47例行普通肠镜检查患儿的临床资料分组进行分析，发现应用丙泊酚行无痛肠镜检查起效快、苏醒快、可控制性强，可减轻患儿的痛苦，是一种安全、舒适、有效的检查方法。石宏等［8］的研究对应用丙泊酚的48例无痛胃镜患儿的资料进行分析，认为应用丙泊酚进行无痛胃镜检查安全有效。。本研究显示，实验组通过静脉注射丙泊酚，腰穿操作时间明显缩短，同时检查中无任何痛苦，一般术后10 min内清醒，所有患者30 min内完全恢复正常。且患儿在麻醉过程中常规给予面罩吸氧，均未出现明显呼吸、心率以及血氧饱和度变化，安全性高。由于目前临床没有广泛开展无痛腰穿，故此项操作目前仍需在手术室麻醉医师看护下进行，流程相对复杂，且操作过程中需监测生命体征，故成本相对高。不过相信这些问题随着无痛腰穿在临床工作中的广泛开展，会逐步解决。去手术室会增加患儿恐惧，且需多科室沟通协调增加了操作的复杂性，针对这个问题考虑其解决方案，本研究认为最终可以由有麻醉处方权的临床医师在病区内完成此项操作。对于费用问题，本研究中大部分家长表示可以接受，且若将来在病区内可完成此项操作，亦可以降低费用。相较于传统的局麻下腰穿，无痛腰穿由于操作时无疼痛，大大降低了患儿的恐惧心理及遗留不良回忆的可能性，对其心理健康有益，这也是医生及患儿家属最重视的问题之一［21］。综上，全麻下腰椎穿刺可以显著减低穿刺时疼痛、降低腰穿摆体位的难度、增加穿刺成功率，且缩短操作时间、安全性高、不良反应少，具有明显的临床优势。

总之，相较于复方利多卡因乳膏经皮肤局部镇痛，丙泊酚静脉镇痛确实可以减轻患儿操作时的疼痛、缩短操作过程、减少患儿痛苦记忆，且安全性高，为患儿提供了更优的选择。