宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的效果及对复发率的影响

郭苏兰，陈小琴，李春

广东省深圳市龙华区中心医院妇产科，广东深圳 518110

子宫切口憩室 （previous caesarean scar defect，PCSD）为剖宫产术后常见的一种并发症， 近年来其发病率随剖宫产率增加而不断增长，临床主要表现为腰骶酸痛、月经周期延长，阴道不规则流血等[1-2]。 部分患者可出现切口憩室妊娠，若不及时采取合理手段治疗，可严重影响患者生命安全[3]。目前临床对PCSD 主要采用手术治疗，常用术式包括阴式手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术等[4]。 该研究从2015 年2 月—2018 年3 月期间抽取88 例PCSD 患者作为研究对象， 将宫腹腔镜联合手术用于PCSD 患者治疗中，旨在探究其效果及对复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取该院收治的88 例PCSD 患者为研究对象， 根据手术方式不同分成观察组及参照组，各44 例。 经过伦理委员会批准。 观察组年龄24～37 岁，平均（30.12±2.53）岁，剖宫产次数1～3 次， 平均 （1.98±0.35） 次。 参照组年龄23.5～36 岁，平均（30.07±2.49）岁，剖宫产次数1～2 次，平均（1.92±0.37）次。 两组年龄、剖宫产次对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 超声显示子宫前壁剖宫产切口处呈楔状缺损， 肌层不连续， 浆膜层完整； 患者均经病理证实为PCSD，存在月经淋漓不尽、经期延长等症状；均签订知情同意书。

排除标准：合并子宫内膜病变者；轻度PCSD 者；合并血液疾病者；存在神志、认知、视听、精神等方面障碍者；临床资料不完整者；有麻醉或手术禁忌证者。

1.3 方法

两组均于月经结束后1 周行手术治疗， 参照组行阴式手术治疗，行硬膜外麻醉，对膀胱宫颈间隙行水分离，将膀胱推至膀胱腹膜反折，将憩室切开至宫腔内，对陈旧性积血进行清理， 应用2-0 薇乔线对切口行连续锁扣缝合处理。 之后将碘纱置入患者阴道内，24 h 后取出碘纱，术后常规行抗感染治疗。

观察组行宫腹腔镜联合手术，行气管插管全麻，建立人工气腹，气腹压在10～14 mmHg，于宫腔镜检查下对憩室定位，将子宫下段菲薄处提起，将憩室剪除，若出现活动性出血则电凝止血。 第一层对肌层行横向连续锁边缝合处理，第二层对1/3 肌层与膀胱反折腹膜行内翻褥式缝合，术后常规行抗感染治疗。

1.4 观察指标

记录两组手术时长、术中出血量、肛门排气时间、住院时间各项指标。 对两组进行3 个月的随访，评价两组手术效果，有效：术后无月经淋漓不尽现象，经期时间恢复正常，无效：存在月经淋漓不尽的现象，且月经周期时间较长，大于7 d。 对两组进行1 年的随访，记录两组术后复发情况。 记录两组术后并发症情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 12.0 统计学软件处理数据， 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

观察组手术时长与参照组相比更长， 术中出血量较参照组更少，住院时间较参照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05），两组肛门排气时间相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标对比（±s）Table 1 Comparison of the ifferences in clinical indicators between the two groups of the patients(±s)

表1 两组患者临床指标对比（±s）Table 1 Comparison of the ifferences in clinical indicators between the two groups of the patients(±s)

组别 手术时长（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（d）住院时间（d）观察组（n=44）参照组（n=44）t 值P 值59.86±2.54 42.96±1.37 38.845＜0.001 85.63±5.61 105.78±10.97 10.848＜0.001 3.51±0.69 3.56±0.65 0.350 0.727 5.13±0.78 8.42±1.03 16.891＜0.001

2.2 治疗效果及复发率

观察组总有效率、复发率分别为93.18%、2.27%，与参照组90.91%、6.82%相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者疗效及复发率对比[n（%）]Table 2 Comparison of the curative effect and recurrence rate of the two groups patients[n(%)]

2.3 术后并发症

观察组并发症率为4.54%， 明显较参照组18.18%更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症对比Table 3 Comparison of postoperative complications of the patients in two groups

3 讨论

目前PCSD 尚未被广泛认知， 其临床症状无特异性，主要表现为阴道不规则出血、经期延长等，常被误诊为炎症、不孕、月经不调等，可延误患者最佳诊治时间[5]。 PCSD形成原因主要包括以下方面：①手术切口部位较低，导致切口愈合不良所致；②切口下缘供血不足，使得切口愈合不良所致；③宫腔压力增加，子宫收缩能力减弱，导致内容物排除障碍，切口慢慢外突形成PCSD[6]。 目前临床对PCSD 治疗方式较多，对轻度（深度＜3 mm）、无明显症状的PCSD 患者常采用中药或孕激素等保守治疗， 对中重度（深度≥3 mm）患者常应用手术治疗。

阴式手术为临床治疗PCSD 的常见术式，其具有微创手术的优势，在PCSD 中适应性较高，其通过自然腔道完成手术，操作较为简单，可对病灶进行彻底切除，无需借助特殊设备，医疗费用较低[7]。 但对盆腔粘连严重者而言，阴式手术术中视野暴露较难， 对合并子宫肌瘤者可增加手术难度，术中可一定程度损伤周边脏器，可增加盆腔感染及阴道出血的风险[8]。 近年来宫腹腔镜联合手术逐渐用于PCSD 治疗中，并取得较好效果。 宫腹腔镜联合手术可提高视野清晰度，利于对病灶及范围精准判断，提高术者操作精准度[9]。术中通过宫腔镜检查可明确脏器毗邻关系，充分下推膀胱可避免对周边脏器造成不必要损伤， 在盆腔粘连严重者中适应性较高[10]。

该次研究结果显示，观察组手术时长较参照组更长，分析原因可能为阴式手术操作较为简单， 利于缩短手术时长[11]。观察组术中出血、住院时间优于参照组，提示宫腹腔镜手术对患者创伤更小，利于减少术中出血，缩短住院时间。王燕等[12]研究结果显示，宫腹腔镜组总有效率、复发率分别为92.60%、8.80%， 与阴道修补组88.4%、7.70%相近， 该次研究结果显示观察组总有效率、 复发率分别为93.18%、2.27%，与参照组90.91%、6.82%相近，与王燕研究结果基本一致， 提示宫腹腔镜可获得与阴式手术等同的效果。 观察组并发症率低于参照组， 提示与阴式手术相比，宫腹腔镜更能降低术后并发症风险，利于改善预后。

综上所述，宫腹腔镜联合手术在PCSD 中治疗效果理想，可获得与阴式手术等同的疗效，术后复发率较低，但其较阴式手术出血更少、住院时间更短，还可降低术后并发症率。