不同治疗方案对改善老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较

岳海振

聊城市中医医院脊柱骨科，山东聊城 252000

肱骨近端骨折是一种老年人多发的骨折类型， 据国外相关报道显示，其发生率占全身骨折的4%～5%[1]，国内报道约为2.5%[2]， 其中，60 岁以上老年人占比超过70%。同时，由于老年人多存在严重的骨质疏松，骨密度下降，粉碎性骨折的风险更高，治疗更加棘手。 目前，常用的治疗方案主要包括非手术外固定、切开复位内固定等，在具体治疗方案选择上，尚存在一定争议。 非手术外固定虽然能避免手术造成的创伤，但由于需要长期固定，因此关节功能恢复周期较长。 切开复位内固定虽然能够缩短关节功能恢复时间，但可能引起内固定松动、血管神经损伤、肱骨头坏死等并发症[3]。 因此，为探索治疗可靠方案，该文将对2018 年1 月—2020 年1 月在该院治疗的112 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者分别采取不同的治疗方案，并比较其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院治疗的112 例肱骨近端粉碎性骨折的老年患者。 纳入标准：①确诊为肱骨近端粉碎性骨折；②患者年龄在60 岁以上；③骨折时间在3 周以内，具备手术适应证；④对该次研究知情同意，可配合随访；⑤得到医院伦理委员会审核批准。 排除标准：①开放性骨折患者；②病理性骨折患者；③无明显骨折移位患者；④凝血功能障碍或血液系统疾病患者；⑤未按要求配合随访患者等。 采取随机数字表法，将其分为两组。 观察组56 例，年龄64～82 岁，平均（73.36±2.81）岁；男性23 例，女性33 例；骨折部位：左侧22 例，右侧34 例；合并基础疾病（高血压、高血脂、 糖尿病）40 例。 对照组56 例， 年龄65～83 岁， 平均（74.42±3.03）岁；男性24 例，女性32 例；骨折部位：左侧24 例，右侧32 例；合并基础疾病39 例。 两组患者上述基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取手法复位+超肩夹板外固定治疗，患者采取仰卧位，前臂保持中立状态，进行局部臂丛麻醉，使用医疗纱布缠绕腋窝，上抬40～75°，采取上举、提拔、拔伸、牵引等方法进行骨折复位，随后选择长度合适的超肩夹板进行外固定。 固定早期，适当进行掌指关节、腕关节活动；固定后4 周，根据患者的骨折愈合情况，去除外固定，进行自主康复训练。 观察组患者采取切开复位+钢板内固定治疗，手术入路为胸大肌三角肌间隙，逐层分离组织，使肱骨骨折部位充分暴露，注意头静脉保护。 对骨折部位进行复位， 使用克氏针临时固定， 在C 型臂机透视下，检查复位效果，确定复位满意后，在大结节顶点下方、结节间沟后方置入加压钢板， 肱骨近端前外侧使用螺钉固定。 检查关节活动情况，确认无异常后关闭切口，常规引流。 术后使用抗生素进行抗感染治疗。 术后第2 天，指导患者进行适当的上肢关节活动。 术后4 周，指导患者进行自主康复训练。

1.3 观察指标与评价标准

术后随访6～8 个月，对比两组患者的骨折愈合时间、肩关节功能、骨折复位效果、并发症情况。 骨性愈合判断：骨折线模糊，骨折端稳定，无压痛和畸形，形成骨痂。 肩关节功能使用日本骨科协会 （JOA） 量表以及Neer 量表评价，JOA 量表包括5 个维度，即X 线功能、关节稳定性、功能、疼痛、旋举等，0～100 分制，分值越高，表明肩关节功能越好；Neer 量表包括4 个维度，即解剖、运动范围、疼痛、功能，0～100 分制，分值越高，表明肩关节功能越好。 骨折复位效果判断：优：骨折端对位准确，未见肱骨头移动；良：骨折端成角不超过5°，肱骨头倾斜不超过5°，无旋转；满意：骨折端成角不超过15°，肱骨头倾斜不超过15°，无旋转。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合时间对比

观察组的骨折愈合时间为（15.46±1.98）周，对照组的骨折愈合时间为（15.55±2.09）周，差异无统计学意义（t=0.234，P＞0.05）。

2.2 术后不同阶段的JOA 评分对比

术后3 d， 两组患者的JOA 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 周、术后12 周，观察组患者的JOA 评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24周时，两组患者的JOA 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后不同阶段的JOA 评分对比[（±s），分]Table 1 Comparison of JOA scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

表1 两组患者术后不同阶段的JOA 评分对比[（±s），分]Table 1 Comparison of JOA scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

组别 术后3 d 术后4 周 术后12 周 术后24 周观察组（n=56）对照组（n=56）t 值P 值19.71±2.13 19.22±2.24 1.186＞0.05 57.89±5.55 47.60±4.12 11.140＜0.05 71.72±5.59 58.89±6.16 11.542＜0.05 87.88±5.45 86.45±6.02 1.318＞0.05

2.3 术后不同阶段的Neer 评分对比

观察组患者术后4 周、术后12 周的Neer 评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后24 周时的Neer 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同阶段的Neer 评分对比[（±s），分]Table 2 Comparison of Neer scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

表2 两组患者术后不同阶段的Neer 评分对比[（±s），分]Table 2 Comparison of Neer scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

组别 术后3 d 术后4 周 术后12 周 术后24 周观察组（n=56）对照组（n=56）t 值P 值23.45±2.46 23.60±2.55 0.317＞0.05 61.62±5.75 50.51±6.06 9.952＜0.05 80.89±5.45 72.73±5.65 7.779＜0.05 92.46±2.46 92.33±3.23 0.240＞0.05

2.4 骨折复位效果对比

观察组患者的骨折复位优良率为100.00%，对照组为89.28%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者骨折复位效果对比[n（%）]Table 3 Comparison of fracture reduction effect between the two groups of patients[n(%)]

2.5 术后并发症情况对比

观察组术后发生肩部撞击1 例， 骨性关节炎1 例，发生率3.57%；对照组术后发生肩部撞击2 例，切口感染1例，发生率5.36%，差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 讨论

肱骨近端粉碎性骨折多见于老年人， 患者若伴有骨质疏松，即使是轻微的外力冲击，也可能引起肩周粉碎性骨折[4]。 以往临床上主要采取石膏悬吊、肩外支架固定治疗，但容易松动，固定效果不够理想。 而切开复位内固定可利用锁定钢板固定骨折部位， 同时使用交叉设计的螺钉固定，能够获得较为理想的抗拔能力，稳定性及铆合效果良好。 但目前，临床上对保守治疗、切开复位内固定的疗效尚存在较大的争议[5]。 以往有报道指出[6]，保守治疗即可达到良好的关节功能恢复效果，优于手术治疗。 但也有学者认为[7]，保守治疗不适用于肱骨粉碎性骨折的老年患者，手术治疗可获得更好的预后。

在该次研究中，两组患者的骨折愈合时间、术后并发症率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后4 周、术后12 周的JOA 评分、Neer 评分均明显高于对照组 （P＜0.05）；两组患者术后24 周时的JOA 评分、Neer 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的骨折复位优良率为100.00%，高于对照组89.28%（P＜0.05），提示两种治疗方案的骨折愈合时间、肩关节功能恢复效果、安全性相当，但切开复位内固定治疗的肩关节功能恢复更快， 且复位效果更好。 以往有报道显示，切开复位钢板内固定治疗患者的复位优良率可达到100.00%， 而手法复位外固定为83.87%，也证实了切开复位内固定的效果更佳，与该次研究结果基本相符。 分析其应用优势，首先，钢板内固定适用范围较广， 适用于骨质疏松、 合并内科疾病的老年患者。 同时，使用接骨钢板固定时，与骨膜无接触，可降低对骨膜的物理刺激，保护骨折部位血供及软组织，有利于早期骨折部位复原。 此外，与手法复位+外固定相比，切开复位+内固定可避免患肢肿胀消退过程中出现的固定松动问题，预防复位骨折再移位，减少关节功能障碍、骨性关节炎等情况发生[8]。 虽然切开复位内固定在关节功能恢复、骨折复位方面具有一定的优势，但随访24 周时，两组患者均骨折愈合，且关节功能恢复情况较好[9]。从并发症情况上看，观察组术后发生肩部撞击1 例，骨性关节炎1 例；对照组术后发生肩部撞击2 例，切口感染1 例，并未显示出明显的差异， 可见二者的治疗安全性相当。 肩部撞击患者经肩峰下探查清理、 肩峰减压等处理后关节活动恢复正常；切口感染患者为浅表感染，经清创、换药等处理后恢复[10-11]。 从该次研究患者并发症情况来看，合并基础疾病、高龄并不是手术的绝对禁忌证，相反，采取手术治疗可能获得更加理想的治疗效果。 同时，对于多处近端粉碎性骨折的患者，保守治疗方案效果不理想，通过手术重建肱骨解剖结构更有利于其关节功能的恢复[12]。 因此，在选择治疗方案时，若患者具备手术适应证，可优先选择手术治。

综上所述，切开复位+钢板内固定治疗的肩关节功能恢复更快，骨折复位效果更好，且安全性良好。