乳磨牙根管复杂性的CBCT研究

韦梦瑶，胡心怡，李 冰，李 晅，2，3

近年来随着生活质量逐渐提高，患儿家长对于患牙髓病和根尖周病乳牙根管治疗的需求也日益增加。乳磨牙的根管结构比恒磨牙更为复杂，但对于乳磨牙根管系统的相关研究较少，且缺乏系统性[1-2]。本研究利用CBCT对上海地区儿童乳磨牙牙根及根管解剖形态进行研究，全面分析乳磨牙牙根及根管系统的解剖特征，为临床提高诊断准确性提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择复旦大学附属儿科医院口腔科2015—2018年因多生牙或正畸等非牙体疾病原因就诊的167例常住上海地区儿童(年龄4～6岁，男71例，女96例)的CBCT影像。纳入标准:①乳磨牙无龋坏或浅、中龋未累及牙尖；②乳磨牙牙根发育完整，且无明显牙根吸收、根管钙化，根尖周组织病变，未进行过根管治疗；③CBCT影像清晰，无明显伪影。总计纳入：上颌第一乳磨牙332颗，上颌第二乳磨牙334颗，下颌第一乳磨牙317颗，下颌第二乳磨牙329颗。

1.2 CBCT影像获取

所有图像均采用Kava 3D eXam (德国)CBCT扫描，应用eXam Vision软件对所得数据行三维重建、测量和分析。曝光时间26.9 s，重建的层厚和层距为0.30 mm，像素尺寸：160 mm×130 mm，图像资料均采用JPEG格式保存。

1.3 牙根及根管数目、根管类型的检测

①牙根数目：根分叉处到根尖距超过根长1/3即为两个独立的根，否则为1个牙根[3]。②牙齿长度：从牙尖顶至牙根尖的距离[4]，测量3次取均值。单根磨牙测量颊尖至根尖的最大长度；双根磨牙分别测量颊尖至颊根尖、腭尖至腭根尖的最大长度。③牙根管数目：分为单根管、双根管、三根管、四根管、五根管及六根管[5]。④根管类型：按Vertucci法[6]进行根管类型分类，共Ⅰ～Ⅷ型。上颌乳磨牙分别记录近颊、远颊和腭的根管类型；下颌乳磨牙分别记录近中和远中的根管类型。分别获取牙体的根颈1/3、根中1/3、根尖1/3 处图像记录。见图1。

所有图像由两名医师分别独立读取，并做测量分析。两者分析结果的一致性检验，Kappa值为0.91。当出现读取图像结果差异大时，由第3名医师测量，取均值。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 上下颌乳磨牙牙根数目

上颌第一乳磨牙三根检出率50.30%；双根占47.59%;单根2.11%。上颌第二乳磨牙三根检出率93.71%；双根6.29%。

下颌第一乳磨牙双根检出率91.48%；单根1.26%；三根7.26%(近中2根14颗，远中2根9颗)。下颌第二乳磨牙双根检出率72.95%；三根27.05%(近中2根72颗，远中2根17颗)(表1)。

表1 乳磨牙牙根各数目对应的牙数分布Tab.1 The tooth root number of deciduous molarswith different number of roots n

2.2 上下颌乳磨牙牙齿长度

上颌乳磨牙各牙根对应的牙齿长度见表2。在检出双根和三根的样本中，腭根的牙齿长度较颊根更长，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。检出三根的样本中，近颊根与远颊根的牙齿长度差异无统计学意义(P>0.05)。

下颌乳磨牙各牙根对应的牙齿长度见表3、4。下颌第一乳磨牙近、远中根的牙齿长度差异无统计学意义(P>0.05)。下颌第二乳磨牙双根中近中根的牙齿长度较远中根长，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 上颌乳磨牙根管数目和类型

上颌第一乳磨牙三根管检出率97.59%，四根管1.51%,双根管0.90%。上颌第二乳磨牙中三根管检出率87.13%，四根管12.27%，另检出2颗为五根管者，即近颊和腭根管都是双根管；近颊双根管(MB2)占8.73%(29颗)，腭侧双根管3.61%(12颗)。见表5。

表2 上颌第一、二乳磨牙牙齿长度Tab.2 The teeth-length of maxillary deciduous molars

表3 下颌第一、二乳磨牙单根及双根牙齿长度

上颌第一乳磨牙中，检出所有双根管和三根管的根管类型均为Ⅰ型；四根管近颊的根管类型检出1颗Ⅲ型(0.10%)和4颗Ⅳ型(0.40%)，远颊和腭根管均为Ⅰ型。

上颌第二乳磨牙中，检出三根管的根管类型均为Ⅰ型。四根管中，近颊双根管的根管类型检出7颗Ⅲ型(0.70%)和22颗Ⅳ型(2.20%)，远颊及腭根管均为Ⅰ型；腭侧双根管检出1颗Ⅱ型(0.10%)、8颗Ⅳ型(0.80%)和3颗Ⅲ型(0.30%)，近颊、远颊根管均为Ⅰ型。见图2。五根管的近颊根管检出1颗Ⅳ型和1颗Ⅱ型，远颊均为Ⅰ型，腭侧均为Ⅳ型。

表4 下颌第一、二乳磨牙三根牙齿长度Tab.4 The tooth-length of mandibular deciduous molars

表5 上颌乳磨牙各根管数目对应牙数分布Tab.5 The tooth number of maxillary deciduousmolars with different numbers of canals n(%)

A：近颊双根管；B：腭侧双根管

2.4 下颌乳磨牙根管数目和类型

下颌第一乳磨牙四根管检出率为49.21%，三根管占41.96%，双根管占8.83%。在三根管中，39.10%为近中双根管，60.90%为远中双根管。下颌第二乳磨牙中，四根管占83.28%；三根管14.59%，其中43颗为近中双根管，5颗为远中双根管。双根管检出6颗，另检出六根管1颗。见表6。

表6 下颌乳磨牙各根管数目对应牙数分布Tab.6 The tooth number of mandibular deciduous molarswith different numbers of canals n(%)

下颌第一乳磨牙中，双根管均为Ⅰ型。三根管主要是Ⅰ型(50.00%)，其次是Ⅳ型(29.32%)和Ⅲ型(19.55%)；近中双根管者Ⅲ型检出率高(29.32%)，远中双根管者Ⅳ型检出率高(50.38%)；也存在少量Ⅱ型和Ⅴ型。四根管中，根管类型主要为Ⅲ型(44.55%)和Ⅳ型(54.81%)。如表7。

下颌第二乳磨牙中，双根管均为Ⅰ型；三根管中，近中根管的根管类型主要为Ⅰ型(89.58%)，远中根管主要为Ⅳ型(89.58%)；四根管中，根管类型以Ⅳ型居多(近中根管83.58%，远中根管94.16%)，其次是Ⅲ型(8.76%)； 另检出1颗六根管， 近中Ⅷ型，远颊Ⅳ型，远舌Ⅰ型(图3，表8)。

3 讨 论

X线片法是目前临床根管治疗中最常用的协助诊断手段，但在乳磨牙的根管治疗术中，由于继承恒牙胚的存在，获取的二维图像存在影像重合、互相干扰、伪影致图像失真变形等缺点。本研究采用的CBCT技术可以避免解剖结构的重叠，并且具有放射量低、图像分辨率高、图像可三维重建等特点[7-10]。但是临床应用中，因乳磨牙根管治疗术需多次摄片，CBCT存在费用高、累积放射量仍明显高于传统X线片、家长接受度低等缺点，因此在治疗层面的应用仍局限。对于存在复杂根管系统的乳磨牙，临床医生可以通过CBCT来获取乳磨牙牙根及根管数目、形态、走行等实用的影像学信息，作为根管治疗术前的评估和诊断手段之一，以此提高根管治疗的可控性和治疗结果的可预见性。

表7 下颌第一乳磨牙各根管的根管类型分布Tab.7 Canal category of mandibular first deciduousmolars with different numbers of canals n

图3 下颌第二乳磨牙六根管影像Fig.3 Image of six canals in mandibular seconddeciduous molars

表8 下颌第二乳磨牙各根管的根管类型分布

本研究显示，上颌第一乳磨牙牙根中，三根(占50.30%)的检出率略高于双根(占47.59%)，单根仅发现7颗。上颌第二乳磨牙几乎全为三根(占93.71%)。上颌乳磨牙牙根走行特点：根颈1/3处近颊牙根先分离，远颊和腭根仍然融合在一起；到根中1/3偏下部分，腭根分离形成三根，否则即为双根。马向玉等[11]的研究CBCT片发现46颗上颌第一乳磨牙均为3个牙根，与本研究结果有差异，可能与样本量大小有关。下颌第一、二乳磨牙牙根以双根居多,分别占91.48%、72.95%；其次是三根(9.78%，27.05%);单根检出率较少。Song等[12]对4 050例儿童牙根研究发现，下颌第一乳磨牙三根变异率为9.7%，与本研究结果接近；Tu等[13]研究121例儿童(2.4～10.4岁)下颌第一乳磨牙的咬合翼片发现三根变异率仅为2.9%，低于本文的检出率，可能与样本量或者测量方法不同有关。Yang等[14]利用CBCT研究儿童下颌第二乳磨牙发现，存在双根(占72.28%)者和三根(占27.52%)者2种类型，与本研究结果很接近。总体说明，上颌第一乳磨牙牙根变异率最高，上颌第二乳磨牙三根为主，变异率最低。下颌第一、二乳磨牙牙根以双根为主，下颌第二乳磨牙三根的变异率高于下颌第一乳磨牙。

乳磨牙牙齿长度的研究可以为临床根管治疗过程中根管长度的预估提供直接可靠的数据，避免根管锉过长穿出根尖孔而影响继承恒牙胚的发育，根管内感染物质带出根管而导致的根尖周组织感染；避免根管锉过短而不能有效去除根管内残髓、感染物质及预备根管，导致根管治疗的失败。因此术前对乳磨牙各牙根牙齿长度的准确预估是根管治疗的关键。以往牙齿长度研究常用牙根长度指导临床应用，本研究则测量各个牙根对应的牙齿全长，能够更加有效地用于临床治疗。本研究发现，上颌乳磨牙腭根的牙齿长度较颊根更长，尤其是三根的上颌乳磨牙；三根中近颊根的牙齿长度与远颊根间差异不明显。相关资料显示，上颌恒磨牙各牙根中，腭根的牙齿长度大于颊根[4]。下颌第一乳磨牙双根中近远中根间的牙齿长度未见明显差异，而第二乳磨牙近中根的牙齿长度较远中根的牙齿长度长，差异有统计学意义。

本研究中上颌第一乳磨牙绝大多数为三根管(占97.59%)，仅检出5颗四根管(占1.51%)和3颗双根管(占0.90%)。相关研究也发现，上颌第一乳磨牙根管数目变异少，一般为三根管形态，与本研究结果一致[15]。上颌第二乳磨牙中三根管占87.13%；四根管占12.27%，其中近颊为双根管(即出现MB2)占8.73%，腭根管为双根管3.61%；五根管0.60%。Zoremchhingi等[16]研究上颌第二乳磨牙发现除了近颊和腭侧有双根管外，也检出了远颊根管，本研究未发现上颌第二乳磨牙远颊根的双根管影像。张丽文等[17]对207例儿童研究报告发现上颌第二乳磨牙三根管占80.31%，四根管中近颊双根管检出率为17.65%，五根管0.51%(近颊和腭根管均为双根管)。本研究与其存在一定差异，这可能与样本的选择及样本量大小有关系。上颌第一乳磨牙根管类型以Ⅰ型居多(99.50%)。上颌第二乳磨牙三根管均为Ⅰ型；四根管中，近颊双根管(MB2)的根管类型有Ⅳ型(6.59%)和Ⅲ型(2.10%)，腭双根管Ⅳ型(2.40%)和Ⅲ型(0.90%)。综上提示上颌第一乳磨牙各根管的根管结构单一，而上颌第二乳磨牙各根管的根管类型复杂，变异率高，故临床根管治疗时应于术前认真仔细分析、术中仔细探寻，避免遗漏根管导致治疗失败。以往文献关于上颌第二乳磨牙根管类型研究内容较少。相关文献表明，上颌第二恒磨牙近颊根管系统主要根管分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，远颊根和腭根多为单根单根管,存在少量和罕见的变异[18-19]。本研究结果提示上颌第二乳磨牙根管类型与上颌第二恒磨牙相似。

下颌第一乳磨牙被认为根管形态最为复杂的乳牙[11]。本研究显示，下颌第一乳磨牙中双根管检出率占8.83%；三根管中近中双根管占16.40%，远中双根管占25.56%；四根管检出率49.21%。Aminabadi等[20]对85例4～6岁儿童患者的下颌乳磨牙进行观察时发现，下颌第一乳磨牙近中100%含有2个根管，远中有1个或2个根管；吕晶等[15]对85例4～6岁儿童患者的下颌乳磨牙进行观察时发现，下颌第一乳磨牙有2～4个根管，78.26%为三根管，其中83.33%为近中单根管、远中双根管；陈黎等[21]研究发现下颌第一乳磨牙有2～4个根管，其中三根管的情况居多，而三根管中又以远中双根管的情况居多。后两者的研究与本研究均提示下颌乳磨牙的三根管中以远中双根管多见。综上表明下颌第一乳磨牙根管数目变异大，临床治疗过程中应予以重视，避免遗漏根管，必要时拍摄CBCT辅助治疗。下颌第二乳磨牙中绝大多数为四根管，占83.28%，三根管仅占14.59%。相关研究显示下颌第二乳磨牙的四根管检出率较下颌第一乳磨牙数目多[17]。此外，本研究检出1颗为六根管，此病例极为少见，在进行根管治疗临床操作中，应特别关注此型根管类型，以免遗漏根管。本研究还发现，下颌第一乳磨牙中根管类型主要是Ⅳ型(39.27%)，其次是Ⅲ型(30.13%)和Ⅰ型(29.97%)。Madero-Ayora等[22]对比利时和智利地区儿童下颌第一乳磨牙研究报告显示Ⅰ型分类最为常见，Nur[23]对土耳其卡帕多西亚地区人群研究发现Ⅳ型根管最为常见(60%～78%)，与本研究结果均有出入，民族起源差异可能导致乳磨牙根管形态多样。下颌第二乳磨牙的根管类型主为Ⅳ型(81.16%)，其次是Ⅰ型(9.73%)。

综上所述，本研究表明乳磨牙牙根及根管系统复杂多变，多根管变异率高。上颌第一乳磨牙牙根变异率最高，上颌第二乳磨牙牙根变异率虽最低，但根管数目和根类型变异率高，下颌第一乳磨牙牙根类型单一，但其根管数目和类型明显多变。基于以上情况，临床上可根据患牙位置的变异性，按需选择合适的影像学手段，同时复杂病例需多学科联合治疗，充分利用资料，提出全面的方案。