纵行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术矫治近端型尿道下裂(“大家泌尿网”观看手术视频)

唐耘熳，陈绍基

(电子科技大学附属四川省人民医院儿童医学中心小儿外科，四川成都 610072)

DUCKETT[1]于20世纪80年代报告横行带蒂岛状包皮瓣一期矫治尿道下裂的方法，成为尿道下裂一期修复的里程碑，因而此术式被称为Duckett手术，之后的20年间成为近端型尿道下裂修复的主流术式。陈绍基[1]在Duckett手术基础上于1993年报道改良的纵行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术(以下简称纵瓣)矫治尿道下裂，经过近30年的实践，被证实是一种行之有效的术式。以下将介绍纵瓣手术技术的单中心经验。

1 手术适应证

纵瓣手术适用于多数初治型需要切断尿道板的尿道下裂患者，主要包含阴茎近段型、阴茎阴囊交界型和部分阴囊型尿道下裂，当与尿道板或局部重建的尿道板联合，在部分中心可用以一期修复绝大多数近端型病例。对于尿道下裂的分型，多数作者认同以尿道重建起点位置为分型基础。既往根据尿道重建起点将尿道下裂分为轻、中、重型，实际上轻、中型或远、中段型的手术修复在很多中心仍存在较高并发症发生率，因而近年更多作者趋于将尿道下裂划分为远段型(尿道开口在冠状沟或阴茎头者)、中段型(尿道重建起点在阴茎体段)以及近段型(尿道重建起点在阴茎阴囊交界区或近侧)，也有简单二分法，将远、中段型归为远端型，以保留尿道板手术为主流;将尿道重建起点在阴茎阴囊交界部及近侧者归为近端型，以切断尿道板完全重建远段尿道为主流[2]。

该手术适应证主要包括：①Donnahoo Ⅳ型阴茎下曲(尿道板或尿道与阴茎海绵体形成弓弦关系)，需切断尿道板或尿道以伸直阴茎者[3]；②背侧包皮帽未经手术切除；③包皮帽纵向可适当展开，足够重建尿道缺损长度所需；④尿道重建起点在阴茎阴囊交界区附近。如尿道缺损过长或包皮帽呈显著扁平型难以纵向展开者，应采用其他手术方式如Duckett手术、Koyanagi手术、联合尿道板瓣卷管(Duplay手术)或分期矫治。做纵瓣手术需重建大部分尿道而保留吻合口腹侧部开放成为尿瘘，待后期手术修补也是一种可行的选择[4]。

2 手术步骤(参见手术视频)

患者取仰卧位，臀部垫高。阴茎头背侧中线缝牵引线。切口设计：自尿道口腹侧起(如有膜状尿道，以膜状尿道近侧为起点)，向阴囊作中线切口，如存在阴囊分裂，在阴囊与会阴交界部作菱形切口。

自尿道口向前，沿尿道海绵体边缘作切口达阴茎头下方；冠状沟下0.2～0.5 cm作环状切口。切口皮下注射1×10-5g/mL肾上腺素液。沿切线切开皮肤，沿Buck筋膜浅层脱套分离，充分松解致密纤维。

自冠状沟中点斜向两侧近侧作长约1 cm的切口，形成倒“V”形切线，切断尿道板，沿阴茎海绵体白膜浅面松解尿道板至白膜光洁、膨出，充分解除尿道板与阴茎海绵体的弓弦关系。作人工勃起试验，如仍存在Ⅲ型下曲(阴茎海绵体背腹侧不对称)[3]，于弯曲顶点背侧中线切开Buck筋膜，4-0不吸收滑线缝合白膜中线折叠以矫正下曲。尿道腹侧中线切开至正常尿道海绵体包裹部。修剪尿道残端呈纵椭圆形(长度约1 cm)。阴茎轻度牵引状态下，以6-0可吸收线将尿道残端远端缝合固定于阴茎海绵体白膜。

测量尿道残端近侧与阴茎头远端的距离即尿道缺损长度。背侧包皮帽一侧或中部缝线标记纵行岛状皮瓣，宽度为拟成形尿道周径加2～3 mm(小儿多取1.4～1.6 cm，图1A)，长度为尿道缺损长度，切开皮瓣皮肤，由远及近分离皮瓣蒂部，近侧与皮肤游离得到1 cm左右分离即可(图1B)。在蒂部近侧无血管区作一纽扣孔，阴茎穿经此孔，将皮瓣转至阴茎腹侧(图1C～E)。尿道内置入硅胶双腔尿管(小儿多用F8)，球囊注水固定于膀胱内。皮瓣近侧端皮肤修剪为长约1 cm的“V”形切口与尿道残端匹配，间断缝合皮瓣近侧边与尿道残端，成形尿道吻合口(图1F)。皮瓣包裹尿管，连续内翻缝合成形尿道(图1G)。

A：纵瓣切线；B：分离岛状皮瓣；C：皮瓣蒂部无血管区作纽扣孔；D：阴茎穿过纽扣孔；E：皮瓣转至阴茎腹侧；F：皮瓣近侧部与尿道残端吻合；G：皮瓣卷管成形尿道；H：阴茎头翼状解剖；I：新尿道远端与阴茎头缝合成形尿道外口；J：缝合成形阴茎。

阴茎头中线切开并向两侧沿阴茎海绵体白膜浅面作翼状解剖，达3点和9点位置。阴茎头切线边缘及深层海绵体予以修剪去除不规则组织，使得翼状解剖后的阴茎头内壁平整(图1H)。

将新成形尿道远端修剪去除多余皮肤并松解牵拉皮肤及变形的筋膜蒂组织，如有需要，可将位于阴茎头段的远端尿道剥除蒂组织，以薄层游离皮管形式包裹于阴茎头内。将尿道皮管远端间断缝合于阴茎头远端，成形尿道外口(图1I)。缝合阴茎头海绵体和阴茎头皮肤，成形阴茎头和系带。

将新尿道的蒂组织向外侧轻柔展开，缝合固定于白膜，覆盖新尿道。剩余包皮转至阴茎腹侧，沿阴茎阴囊沟或其下方(保留足够阴茎体皮肤长度)向两侧切开，至阴茎基底皮肤恰可达腹侧中线。缝合阴囊皮下层，消灭死腔，缝合阴茎体部中线皮下层使得两侧皮肤可无张力、均匀分布。并于中线将阴茎阴囊交界区皮下层以6-0可吸收线缝合。修剪阴茎、阴囊多余皮肤，缝合成形阴茎和阴囊(图1J)。

3 技术关键解析

3.1 手术指征选择通常纵瓣应用于与尿道发育不良、短缩有关的阴茎弯曲，需要切断尿道板才能矫正弯曲的尿道下裂病例。切断尿道板后重建尿道的方式选择多样，一期矫治较多采用背侧包皮瓣作为尿道重建材料，选择横行皮瓣(Duckett手术)、纵行皮瓣或以尿道口为基底的连续侧方/环形皮瓣术(Koyanagi手术)主要基于术者经验与偏好，除术者经验外，以下情况较为适合选择纵瓣：①背侧包皮帽一侧或中部有足够面积，可在保留血供的情况下基本展开，以卷管修复尿道缺损者，此条为施行纵瓣手术的基本要求；②尿道缺损近侧点在阴茎阴囊交界附近；③背侧包皮帽呈窄长型分布者；④如取纵瓣远侧端局限区域展开困难，可以剔除远端短段尿道的蒂组织，以局部游离皮肤移植模式保留足够的管状上皮重建尿道，游离区域为阴茎头所包裹而获得丰富的血供；⑤原计划采用横瓣方式重建尿道，但分离皮瓣时远侧部循环损伤，可以转为另取纵瓣方式重建尿道；⑥再手术背侧留有较多包皮帽，但有手术痕迹，采用横瓣方式循环不可靠者，可以考虑采用纵瓣方式利用背侧残留的包皮帽材料，以得到更可靠的皮瓣血供。

指征选择的建议程序和变通：在保板和断板之间犹豫时先经尿道口后方绕尿道板作“U”形切口脱套，确定需要断板，再根据经验和包皮情况在横瓣与纵瓣之间选择；确定需要断板，但在岛状瓣和Koyanagi类手术之间犹豫时，先在尿道口前方切断尿道板，充分矫正弯曲后评估尿道重建起点，重建长度超过安全的横瓣或纵瓣可用长度时，考虑Koyanagi类手术，或以Duplay方式重建尿道接近阴茎阴囊交界区，再联合适当长度安全的岛状瓣完成尿道重建，或者吻合口腹侧与皮肤缝合造瘘，待二期修补瘘口完成修复。当拟行横瓣，分离蒂组织在远侧误伤血供，可改为纵瓣，保留近侧可供纵瓣血供的蒂，剩余皮肤完成阴茎覆盖；如在近侧误伤血供，可考虑岛状皮瓣剔除蒂，游离皮卷管后取睾丸鞘膜覆盖。

3.2 阴茎下曲的认识和处理对于初治尿道下裂，阴茎下曲的认识与处理非常重要，作为断板重建尿道的纵瓣，这一点是手术中首要的问题，技术处理方法与作者之前介绍Duckett手术原则相同，尤其需要重视术中人工勃起试验的施行[5]。

3.3 重建宽敞的流出道重建尿道的通畅性非常重要，尿道下裂重建得到良好尿流率不仅需要尿道上皮口径充足且均匀，还要保证重建尿道的全程无内外因素造成梗阻，因而作为瓶颈区域的阴茎头区域的处理是保证充足尿流率的一个关键因素[6]。无论是在阴茎头作隧道，还是劈开阴茎头作翼状解剖，都不要单纯为了保留丰满的阴茎头外形而留下不均匀的海绵体组织，造成新尿道远端的局部压迫。重建宽敞流出道的技术要点为：①阴茎头腹侧中线沿阴茎海绵体白膜平面向远侧切开，往往会超过舟状沟顶点；②在阴茎海绵体白膜浅面向两侧充分翼状解剖达3、9点钟位置；③翼状解剖后，在阴茎头海绵体深层修剪去除不平整的组织，尤其重视在远端部位的修剪，以扩增阴茎头内部容积，不致对新尿道产生压迫；④阴茎头缝合成形过程中，最远端第1针缝合时两侧与背侧中线应在皮瓣宽度一半基础上至少加1 mm(通常幼儿皮瓣宽度取14 mm左右，则缝合阴茎头时第1针两侧距离背侧中线至少8 mm)。

3.4 新尿道外层覆盖纵瓣蒂的解剖方式决定新尿道得到了内板和外板双重血供，蒂组织量也较为丰富。将纵瓣以纽扣孔方式转到阴茎腹侧之后，尿道缝合缘居于背侧，蒂组织可自然覆盖保护尿道。为了得到更稳妥的筋膜覆盖，可将蒂组织缝合固定于周围的阴茎海绵体白膜。①在吻合口区域，纵瓣蒂血管主干分布于此，不必强行将蒂组织向近侧缝合覆盖吻合口以免损伤主干血管，可利用阴茎阴囊皮肤重建时较厚的皮下筋膜覆盖，或在辨清蒂血管分布情况下轻柔缝合非血管区疏松的筋膜覆盖吻合口；②在新尿道主体部位，可将蒂筋膜向两侧轻柔牵开，纵向缝合无血管区并固定于白膜，如不确定是否缝及血管，作结时宜留松环，仅需保证蒂展开即可；③纵瓣远端为循环末梢，即血供相对最差部位，也是内板相对难以伸展开的部位，为了皮瓣的均匀伸展，需要对蒂进行适当松解。当松解较为困难时，可以将阴茎头包裹部位的远端尿道与蒂组织分离，成为短段游离皮管，由阴茎头内部丰富的血管床为游离移植物供血[7-8]。这种看来较为极端的方式在实践中是可行的，但对于不熟悉游离皮管尿道成形技术的手术者，游离皮管长度宜短。新尿道远端游离的优点在于可充分伸展上皮以形成相对规整的尿道腔，剔除蒂组织的远端尿道在阴茎头区域占用体积明显减少、有利于流出道宽松，分离后的蒂组织还可向远侧自由缝合填充阴茎头与新尿道之间的死腔以加强覆盖。

3.5 阴茎阴囊外形重建尿道下裂在很大程度上是整形修复，需要重建接近正常的阴茎阴囊外观。在尿道下裂的修复重建中，从手术开始前就应当对最终的皮肤覆盖、外观重建有充分的设计。基本原则是：重建不融合于阴囊的圆柱状阴茎体，阴茎阴囊角和阴茎耻骨角分明；阴囊主体居于阴茎下方，双侧阴囊之间没有深沟状分界；阴茎阴囊轮廓基本规整，没有明显的大块皱缩。阴茎阴囊外形的重建着重于皮下组织的均匀缝合，不产生显著的张力牵扯性变形。如果到最后的皮肤缝合才考虑外观问题，很难得到良好的重建外观。

4 术后处理

纵瓣手术的术后处理与其他下裂修复手术差别不大。需注意松紧适度而稳定的包扎。尿管留置时间根据不同中心习惯，本中心多数留置9～12 d。术后5 d左右拆除包扎暴露创面，根据创面情况进行用药清理或对症治疗。

5 术后并发症

纵瓣与横瓣常见并发症相似。纵瓣手术将尿道缝合缘转至背侧，吻合口段为蒂主要血管分布区域，较之横瓣，吻合口部位血供更有保障，瘘的风险相对集中在远段(阴茎头段)。阴茎头的解剖处理是否能够达到对尿道远端宽松、厚实、循环可靠的包裹是远端梗阻、尿瘘及憩室风险防范的一个重要关键，与患者局部条件和术者技术操作密切相关。瘘、狭窄、裂开以及憩室多数直接或间接与局部组织循环情况有关，也与包扎、术后出血、水肿等多方面因素有关。纵瓣并发症的处理与其他术式术后并发症的处理原则一致[9]。