河北省乡村卫生医疗状况及服务状况的调查与思考

文/赵原 王传生 刘建东 秦博文 单伟颖

医疗卫生服务是影响人群健康的重要因素，也是社会医学的重要研究内容之一。中国农村人口占人口总数的80%,河北省农村人口比例更大,因此,研究河北省农村医疗卫生服务具有更大的现实意义。为此,本研究对农村医疗卫生服务现状进行了实地调查,总结出农村医疗卫生服务中存在的问题,并提出几点建议,旨在为河北省卫生管理部门完善农村医疗卫生事业管理,科学地制定卫生政策提供客观依据。

乡村医生特指经县卫生行政部门注册，在村卫生室所辖范围内，为农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的卫生技术人员[1]，属于我国基层农村中最重要的公共卫生服务的医疗队伍。乡村医生的主要工作内容及职责范围主要为满足广大农村居民的基本医疗需求，保证农村人民的身体健康[2]。目前，乡村医生的数量、素质、服务质量等严重影响基层服务的质量[3]。

本研究以河北省乡村医生为研究对象，根据问题设计“河北省乡村医生卫生服务能力提升”实践方案，同时对照中国现有评价指标体系，尝试以卫生服务能力培养为导向，进行乡村医生人才培养模式、课程开设、课程内容、教学方法和实践环节等方面探索，以期为乡村医生卫生服务能力的提升及相关政策的制定提供参考。

一、资料与方法

1.本次调查在2019年6月～8月之间，调查了辖区中的91个县中的294个乡村的乡村医生，涵盖村级卫生室工作的具备执业医师资格、医疗保健、注册护士资格以及乡村医生执业资格等卫生人员，排除未获得执业资格的卫生人员。由于不同乡镇政府投资的差异以及不同的公共卫生状况，为了更好地分析村镇级别对村卫生所和乡村医生的影响，我们将所涉及的村镇分为两类：一类村（常住人口≥2000）、二类村（常住人口≤2000）。

2.方法通过访谈与问卷调查等方式，对村镇卫生室的面积、设备以及乡村医生的年龄、性别、学历、培训情况、村民用药等情况进行调查，以对乡村医生的现状进行分析。每个村庄随机选取2户村民进行问卷调查，以了解村民的自行用药情况。

3.统计学分析在SPSS20.0软件中将数据数值录入并进行计算处理，（±s）展示所用的计量资料，履行t检验，计数资料从一而终施行x2检验。回收调查问卷之后，需实施手工校对与逻辑矫正，数据库通过EPIDATA3.1进行构建。

二、结果

（一）村落诊所、村镇卫生室现状

在297个乡村中，共有村落诊所、村镇卫生室305个（有效个案294个，缺失9个），覆盖了一类村的111个村落诊所、村镇卫生室，以及二类村的185个村落诊所、村镇卫生室。结果显示，在所有乡村卫生所中，私人初级保健诊所所占比例为30.74%，其中一类村为45.95%，二类村为21.62%，（P≤0.05）。私立诊所占诊所、卫生室的比例在一类村中比二类村更高。

表1 村落诊所、村镇卫生室调查表/个

结果显示，医疗设备设施方面，一类村与二类村在医疗设备设施上的差异性不大，总体差异性较大的设备如下（P≤0.05）：诊查床、健康档案柜、中西药品柜、中药饮片柜（药斗）、和桌椅。但值得欣喜的是，私人诊所虽然提供的服务范围有限，但其基本设施设备与公立村卫生院差异性不大。总体差异性较大的设备如下（P≤0.05）：TDP神灯、诊查床、桌椅、地站灯和应急照明设施。

（二）村医现状

表2 乡村医生基本情况调查表/人

表3 乡村医生受教育情况调查表/人

表4 乡村医生资质情况调查表/人

在294个乡村中，共有乡村医生464人（有效440人，缺失24人）。在所有乡村医生中，来自私人诊所的乡村医生所占比例为35.91%，其中一类村为46.45%，二类村为28.40%，所有参与调查的乡村医生中，包括男性：307人（69.77%），女性：133人（30.23%）。乡村医生中男性工作者较多，性别比例严重失衡。

乡医的总体年龄跨度区间为49岁，平均年龄数值为48.56岁（其中：一类村乡医平均年龄48.41岁，二类村乡医平均年龄48.66岁；公立诊所医生平均年龄49.40岁，私立诊所医生平均年龄47.06岁）。可以看出，乡医总体年龄在村镇级别之间，以及村落诊所、卫生室性质之间基本无差异。同时乡村医生总体年龄偏大，呈现青黄不接的状况。

同时，乡村医生的学历水平如下：中专以下：34人，高中、中专或中技：226人，大专学历：133人、本科及以上学历者40人。总体来看，此次调查中各村镇卫生执业者中，取得高中、中专或中技学历以及大专学历的人数居多，占总体执业者的81.59%。

（三）乡村医生资质情况及为村民服务情况

其中注册护士：12人，执业助理医师（中医师）：61人，执业医师（中医师）：77人，乡村医师执业资格269人。此次调查中，各村镇卫生执业者取得乡村医师执业资格的人数居多，占总体执业者的61.13%。

本次调查中发现，乡村医生中部分村医属于无证上岗，所占比例是4.78%（21/440），主要为刚毕业参加工作的学生，工作内容以临床、公共卫生、护理以及药剂等为主。

（四）村医培训情况乡村医生的培训内容以临床技能、基本药物使用、预防保健以及卫生政策法规等为主

根据《国务院办公厅关于加强乡村医生队伍建设的指导意见》中的规定要求，定期组织乡村医生免费参与培训，次数不低于两次，培训时间累积超过两周。本次调查所涉及的乡村医生在近两年内均参加过县级卫生部门组织的专业培训。每年参与专业培训的次数超过两次的比例是88.64%（390/440），剩余乡村医生均参与一次培训，所占比例为20.91%。由此可知，我省的乡村医生培训已基本符合相关政策的要求，同时更多的乡村执业者期望能更多地增加在临床技能方面的培训。其中，参与调查的89.46%的乡村医生表示最愿意参加的专业培训形式为临床进修。

表5 近一年来年参加培训的次数

（五）公共卫生管理及用药指导

调查结果显示，97.68%的乡村医生会自行对村民进行健康饮食指导，87.50%的乡村医生会自行对来诊患者进行康复（如残疾）指导，95.80%的乡村医生会自行对村民进行用药指导，但是，只有47.42%的乡村医生能够了解常规药品的不良反应，其余参与调查者需借助药品说明书、查询网络等进行用药安全指导。

三、讨论与建议

河北省是京津冀协同发展战略区域的重要组成部分，农村人口占河北省人口总数的50%以上，且显著低于京津冀平均农村人口数[4]。党的十九大制定了全面建成小康社会的总体目标，乡村医生成为解决因病致贫、返贫，提高农民健康水平的重要环节。当前，我国的乡村医生的队伍存在老龄化严重、专业文化知识水平较低、学历水平偏低以及操作技能不熟练等多种问题[5]。笔者所用数据资料为辖区中所抽选的296个乡村，以构建高质量、高水平的乡村医生队伍，为农村居民提供高水平的医疗服务。

（一）打造高素质乡村医生队伍，为村民提供高质量服务。基层卫生部门需适时调整乡村医生资质的门槛，允许成人教育学历的人员参与资质考试，以扩大乡村医生队伍。以乡村医生的服务范围、功能等实际情况调整考试范围与考试内容，重点偏向于实践操作。基层卫生部门需对备考人员进行免费的考前培训，以帮助更多的无证人员考取资质证书与职称。严格遵守政策要求培训乡村医生，向乡村医生传授更多的预防保健知识，以保证公共卫生工作开展的顺利性。在相邻乡村的村落诊所、村镇卫生室之间构建帮扶机制，高素质的、年轻的乡村医生带动年龄大的乡村医生，通过互帮互助，提高乡村医生的专业素质水平。

（二）拓展人才引进渠道，满足农村医疗服务的需求。由于我国乡村医生的需求较大，因此基层卫生部门可有针对性地输送初高中毕业生接受卫校或者是医学院的定向委培，学费免除，而学生录取时偏向女性，且签订协议，以改变乡村医生中男性所占比例大的情况。乡镇卫生院与县城医院录取的医生需下乡服务一年才能入院就业，以为乡村医生输入新鲜的力量。政府需为乡村医生提供部分支援，以改善乡村医生的福利待遇，以增加乡村医生职业的吸引力，让更多的高学历医生愿意扎根于乡村，服务于村民。

（三）提高专业培训力度，增强乡村医生的专业技能。基层卫生部门需重视乡村医生的专业培训工作，提高培训管理力度。而在乡村医生的培训内容方面，需充分思考其特殊性，村民在村落诊所、村镇卫生室就诊的疾病以慢性病与常见病为主，因此，培训需重点针对慢性病、常见病的用药、护理以及防护等方面。而在条件允许的情况下，需线上与线下培训同时进行，以打破培训在时间、空间上的限制，为乡村医生提供多个培训平台，从而提高乡村医生的专业知识水平。

四、结语

相较于之前的调查研究，现阶段河北省乡村医生普遍存在专业技术普遍增强、培训力度已基本达标的。医疗机构应两个文明一起抓，就是要物质文明和梢神文明建设一起抓,尤其要注重精神文明建设。在本次调查中,相当部分人反映医务人员服务态度差,医德医风有待改进。医德医风滑坡,既有主观因素,又有客观因素。主观上,个别人拜金思想严重,无视医务人员道德规范规定,认为搞市场经济就是抓经济效益,在医疗机构出现了一些开大方、滥涨价、索要红包、吃回扣等不良现象。客观上，市场经济大潮的冲击,对医务人员的思想和医疗卫生服务质量的提高产生了一定的负性影响。因此,应注重医务人员服务态度、医德医风的培养,引导他们用精湛的医术、良好的服务质量提高经济效益,进而促进医疗工作的根本好转,使之步入良性循环。但是，依然存在乡村卫生执业年龄普遍偏大、学历普遍偏低、无证上岗等问题，需要打破乡村医生的现状，构建一支高素质的乡村医生队伍，以更好地服务乡村居民。